WNIOSEK NR .......... w sprawie refundacji kosztów wyposażenia lub

Transkrypt

WNIOSEK NR .......... w sprawie refundacji kosztów wyposażenia lub
Data wpływu …………………..
…………………………………
Pieczęć podmiotu,
niepublicznego przedszkola,
niepublicznej szkoły
POWIATOWY URZĄD PRACY
W LĘBORKU UL. GDAŃSKA 35
84-300 LĘBORK
W N I O S E K NR ..........
w sprawie refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska
pracy dla skierowanego bezrobotnego
na zasadach określonych w art.46 ust.6 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy /tekst jednolity Dz. U. z 2013r., poz. 674/
I. Dane podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą, niepublicznego przedszkola
i niepublicznej szkoły:
1. Nazwa lub imię i nazwisko, w przypadku osoby fizycznej:
……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….....
2. Adres siedziby albo adres miejsca zamieszkania:
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
3. Telefon: ………………… fax: ……………………… e-mail: ……………………………
4. Numer REGON: ……………………………………..
Numer NIP: …………………………………. PESEL: …………………………............
5. Forma opodatkowania: ……………………………………………………………………
6. Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej /wg PKD/………………………………
7. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej ......................................................................
8. Forma prawna prowadzonej działalności gospodarczej
/ wpisać /: ................................................................................................................................
9. Miejsce /lokalizacja/ tworzonego stanowiska pracy dla bezrobotnego:
..................................................................................................................................................
……..........................................................................................................................................
(dokładny adres)
- planowany termin zatrudnienia bezrobotnego ...............................................................
1
10.Aktualna liczba pracowników na dzień złożenia wniosku (dotyczy osób zatrudnionych
w ramach umów o pracę) ………… w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy.
11.Liczba zatrudnionych pracowników w poszczególnych 6 miesiącach poprzedzających
dzień złożenia wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy
Lp.
Miesiąc/ rok
1
2
3
4
5
6
Liczba
pracowników
 z
wyłączeniem pracowników młodocianych zatrudnionych w celu przygotowania zawodowego,
pracowników wykonujących pracę w ramach umowy zlecenia, umowy o dzieło.
II. Informacja o utworzonym stanowisku pracy:
1. Liczba stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych: ………………………...
2. Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne
do wykonywania pracy, jakie powinien posiadać skierowany bezrobotny:
1. …………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………
3. oraz inne wymogi niezbędne do wykonywania pracy:
…………………………………………………………………………………………
rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanego bezrobotnego:
4. …………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………
3. Kwota wnioskowana refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia tworzonych
stanowisk pracy: ………………………… zł
słownie ……………………………………………………………………………………
4. Kalkulacja wydatków na wyposażenie lub doposażenie poszczególnych stanowisk pracy
i źródła ich finansowania:
Lp.
Nazwa tworzonych
stanowisk pracy
Kwota wydatków
poniesionych
na tworzenie
miejsc pracy
Wyszczególnienie
zakupów
Źródło
finansowania
wydatków1
1.
2.
3.
1
Środki Funduszu Pracy,
Środki własne,
Inne źródła.
2
5. Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia
stanowiska pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn,
w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami
bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii:
Lp.
Nazwa
tworzonych
stanowisk
pracy
Szczegółowy wykaz zakupów
wyposażenia lub doposażenia tworzonych
stanowisk pracy
Planowana
data zakupu
Wnioskowana
kwota
do refundacji
6. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu refundacji w przypadku naruszenia warunków
umowy………………………………………………………………………………………..
…………..……………………………………………………………………………………
Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych z art.233§1
Kodeksu karnego oświadczamy, że dane zawarte w niniejszym wniosku
są zgodne z prawdą .
………………………………
Główny Księgowy lub inna osoba
prowadząca dokumentację finansową
…………………………………….
Podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
podmiotu, niepublicznego przedszkola, niepublicznej szkoły
………………………………
Data
UWAGA:
Wnioski nieuzupełnione, niekompletne, wypełnione nieczytelnie,
przez nieupoważnioną osobę nie będą podlegać rozpatrzeniu.
podpisane
3
Załączniki:
1. Kalkulacja kosztów, jakie zostaną poniesione w związku z zatrudnieniem w okresie
24 miesięcy od zatrudnienia skierowanego/ch bezrobotnego/ch /Załącznik Nr 1/.
2. Oświadczenie /załącznik Nr 2/.
3. Oświadczenie o otrzymanej pomocy publicznej i pomocy de minimis /Załącznik Nr 3/.
4. Oświadczenie o braku zaległości w ZUS i w Urzędzie Skarbowym /załącznik Nr 4/.
5. Oświadczenie /załącznik Nr 5/.
6. Oświadczenie podmiotu rozliczającego się z tytułu podatku dochodowego na zasadach
uproszczonych /załącznik Nr 6/.
7. Oświadczenie o sytuacji finansowej /załącznik Nr 7/.
8. Informacja oceniająca sytuacje finansową przedsiębiorcy za okres 3 ostatnich
lat obrotowych.
9. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.
10. Oświadczenie o braku zakazu dostępu do środków publicznych.
11. Oferta pracy.
12. Uwierzytelniona kserokopia dokumentu określającego zasady funkcjonowania
pracodawcy w przypadku nie figurowania w Centralnej Ewidencji i Informacji
o Działalności Gospodarczej np. aktualny wypis z Krajowego Rejestru Sądowego,
umowa spółki cywilnej itp.
................................................
Podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
podmiotu, niepublicznego przedszkola,
niepublicznej szkoły
4
Załącznik Nr 1
do wniosku o refundację kosztów
wyposażenia lub doposażenia
stanowiska pracy dla skierowanego
bezrobotnego
Kalkulacja kosztów, jakie zostaną poniesione w okresie 24 miesięcy
w związku z zatrudnieniem skierowanego/ch bezrobotnego/ch
w pełnym wymiarze czasu pracy
Lp.
Miesiąc i rok
Wynagrodzenie
brutto
pracownika/ów
z obowiązkowymi
składkami
na ubezpieczenia
społeczne
Płaca
Składka
ZUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Lp.
Miesiąc i rok
Wynagrodzenie
brutto
pracownika/ów
z obowiązkowymi
składkami
na ubezpieczenia
społeczne
Płaca
Składka
ZUS
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Razem koszty zatrudnienia: ………………………
w tym płaca: ………………………
składka ZUS: ………………………
…………………………
Miejscowość, data
.................................................
Podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
podmiotu, niepublicznego przedszkola,
niepublicznej szkoły
5
Załącznik Nr 2
do wniosku o refundację kosztów
wyposażenia lub doposażenia
stanowiska pracy dla skierowanego
bezrobotnego
………………………………….
Pieczątka podmiotu, niepublicznego
przedszkola, niepublicznej szkoły
..............................................
Miejscowość, data
OŚWIADCZENIE
Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego za składanie
fałszywych zeznań, oświadczam, że:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nie zmniejszałem /liśmy/ wymiaru czasu pracy pracowników i nie rozwiązywałem/liśmy/
stosunku pracy z pracownikiem/ami / w drodze wypowiedzenia bądź na mocy porozumienia
stron z przyczyn
niedotyczących
pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio
poprzedzających dzień złożenia wniosku;
Prowadzę/imy/ działalność gospodarczą , w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności
gospodarczej, przez okres co najmniej 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia
wniosku, z tym że do wskazanego okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się
okresu zawieszenia działalności gospodarczej;
− a w przypadku niepublicznego przedszkola i niepublicznej szkoły - prowadzę/imy/
działalność na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty przez okres
6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku;
Nie zalegam/y/ w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom
oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne,
Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Prawniczych oraz Funduszu
Emerytur Pomostowych;
Nie zalegam/y/ w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych;
Nie posiadam/y/ w dniu złożenia wniosku
nieuregulowanych w terminie zobowiązań
cywilnoprawnych;
Nie byłem/śmy/ karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa
przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.
– Kodeks karny (Dz. U. Nr 88 , poz.553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r.
o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary
(Dz.U.Nr 197, poz. 1661, z późn. zm.);
W roku, w którym ubiegam/y/ się o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat
nie uzyskałem /liśmy/ pomocy de minimis przekraczającej 200 tysięcy euro oraz innej pomocy
publicznej, a w sektorze transportu drogowego pomoc ta nie przekroczyła 100 tysięcy euro;
Środki, o które ubiegam/y/ się w ramach refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia
stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego udzielone w odniesieniu do tych samych
kosztów kwalifikowanych nie spowodują przekroczenia dopuszczalnej intensywności pomocy
określonej dla danego przeznaczenia pomocy;
Nie znajduję /emy/ się w trudnej sytuacji ekonomiczne , w rozumieniu Komunikatu Komisji
- Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji
zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004r. , str.2);
6
•
•
•
•
•
•
•
Znane mi / nam są przepisy ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia
20 kwietnia 2004r. (Dz. U. z 2013r., poz. 674), rozporządzenia Ministra
Pracy
i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012. (Dz. U. z dnia 26.04.2012r. Poz. 457 ) w sprawie
dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska
pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności
gospodarczej, Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie
stosowania art.87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 379
z 28.12.2006, str.5), albo pomoc de minimis w rybołówstwie w rozumieniu przepisów
rozporządzenia Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art.87 i 88
Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa
i zmieniające rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz.Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str. 6)
w zakresie przetwórstwa lub wprowadzania do obrotu produktów rybołówstwa i są udzielane
zgodnie z przepisami tych rozporządzeń, z wyłączeniem środków przyznawanych
w zakresie krajowego transportu osób taksówkami;
Spełniam warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia
23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia
lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków
na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2012r. Poz.457);
W okresie do 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy w związku z zatrudnieniem osoby
bezrobotnej, w ramach wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, nie zostałem/liśmy
skazany/i /prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych i nie jestem/śmy/
objęty/ci/ postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie;
Jestem / nie jestem* płatnikiem podatku VAT;
Zapoznałem się z Kryteriami Powiatowego Urzędu Pracy w Lęborku w sprawie refundacji
ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy
dla skierowanego bezrobotnego ;
Zapoznałem się z Zasadami Powiatowego Urzędu Pracy w Lęborku w sprawie refundacji
ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy
dla skierowanego bezrobotnego ;
Wszystkie złożone informacje i oświadczenia są zgodne z prawdą i stanem faktycznym.
* właściwe podkreślić
..…………………………………………..
Podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
podmiotu, niepublicznego przedszkola,
niepublicznej szkoły
Kodeks karny
Art.233 § 1 Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3.
Wyrażam zgodę na wykorzystanie powyższych danych w zakresie świadczenia usług
realizowanych przez Powiatowy Urząd Pracy w Lęborku ( Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r.
o ochronie danych osobowych Dz.U. 2002r Nr.101, poz. 926, z późn. zm.)
..……………………………………………
Podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
podmiotu, niepublicznego przedszkola,
niepublicznej szkoły
7
Załącznik Nr 3
do wniosku o refundację kosztów
wyposażenia lub doposażenia
stanowiska pracy dla skierowanego
bezrobotnego
…………………………….
Lębork, dn. ……………………..
Pieczęć
OŚWIADCZENIE
Pouczony(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 K.K:
„Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”, oświadczam, że:
1. W roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat
otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am)2 pomocy na zasadach de minimis
w wysokości………………......złotych, co stanowi .....................................euro.
2. W roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat
otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am)
pomocy publicznej w odniesieniu do tych
samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być
przeznaczona pomoc de minimis (jeśli otrzymałem(am) - podać wysokość)
………………………złotych, co stanowi..............................euro, z przeznaczeniem na
…………………………………………………………………………………………….
..……………………………………..
Pieczęć i podpis
UWAGA:
W przypadku otrzymania wyżej wymienionej pomocy podmiot ubiegający się o pomoc
de minimis jest zobowiązany do przedstawienia wszystkich zaświadczeń potwierdzających
uzyskanie w/w pomocy.
Wyrażam zgodę na wykorzystanie powyższych danych w zakresie świadczenia usług
realizowanych przez Powiatowy Urząd Pracy w Lęborku (Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r.
o ochronie danych osobowych Dz.U. 2002r Nr.101, poz. 926, z późn. zm.)
..………………………………………
Pieczęć i podpis
2
Niewłaściwe skreślić.
8
Załącznik Nr 4
do wniosku o refundację kosztów
wyposażenia lub doposażenia
stanowiska pracy dla skierowanego
bezrobotnego
OŚWIADCZENIE
PODMIOTU PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ,
NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA, NIEPUBLICZNEJ SZKOŁY.
Kodeks karny
Art.233 § 1 Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3.
1. Nie zalegam/ zalegam * w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych
w opłacaniu składek.
2. Nie zalegam / zalegam * w Urzędzie Skarbowym z opłatami podatków.
*Niewłaściwe skreślić.
..……………………………………..
Pieczęć i podpis
9
Załącznik Nr 5
do wniosku o refundację kosztów
wyposażenia lub doposażenia
stanowiska pracy dla skierowanego
bezrobotnego
OŚWIADCZENIE
PODMIOTU PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ,
NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA, NIEPUBLICZNEJ SZKOŁY.
Kodeks karny
Art.233 § 1 Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3.
Ja niżej podpisany/a/
……………………………………………………………………………………………………………………….
(pierwsze i drugie imię, nazwisko)
……………………………………………………………………………………………………………………….
(imiona rodziców)
……………………………………………………………………………………………………………………….
(data i miejsce urodzenia)
……………………………………………………………………………………………………………………….
(adres zamieszkania /kod pocztowy, telefon/)
……………………………………………………………………………………………………………………….
(stan cywilny)
……………………………………………………………………………………………………………………….
(dowód osobisty /seria, nr, data wydania/)
PESEL: …………………………………………………………………………………………………
NIP: …………………………………………………………………………………………….............
.…………………………………
Podpis
Wyrażam zgodę na wykorzystanie powyższych danych w zakresie świadczenia usług
realizowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy w Lęborku (Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r.
o ochronie danych osobowych Dz.U. 2002r Nr.101, poz. 926, z późn. zm.)
……………………………………
Podpis
10
Załącznik Nr 6
do wniosku o refundację kosztów
wyposażenia lub doposażenia
stanowiska pracy dla skierowanego
bezrobotnego
- nie dotyczy podmiotów prowadzących pełną księgowość -_
Oświadczenie Podmiotu rozliczającego się z tytułu podatku dochodowego na zasadach
uproszczonych (książka przychodów i rozchodów, podatek zryczałtowany, karta
podatkowa) o osiąganych dochodach w roku 2013
Ja (imię i nazwisko/nazwa) ..............................................................................................................
zamieszkały(a)..................................................................................................................................
legitymujący (a) się dowodem osobistym seria i numer ..............................................................................
data wydania ………….….................... wydany przez …...……………………...............................................
PESEL: .................................................................................................
oświadczam, że z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej opodatkowanej na zasadach
ogólnych / zryczałtowanym podatkiem dochodowym / w formie karty podatkowej *
moje średnie miesięczne dochody brutto za okres …………… miesięcy roku 2013
(wpisać ilość miesięcy od początku roku)
wyniosły: …………………. zł, słownie zł ........................................................................................
* niepotrzebne skreślić
Obliczenie średniego miesięcznego dochodu brutto (obliczenia od początku roku 2013 do końca
miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku):
1. przychody: .............................................................................
2. koszty: ...............................................................................….
3. składki społeczne ZUS: ............................................................................
4. dochód brutto od początku roku: ...................................................................................
5. średni miesięczny dochód brutto: ..................................................................................
6. podatek dochodowy od początku roku: ..........................................................................
Prawdziwość
oświadczenia
stwierdzam
własnoręcznym
podpisem
pod
rygorem
odpowiedzialności przewidzianej w art. 233 § 1 kk za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie
prawdy.
...................................................................
Data, pieczątka firmy,
czytelny podpis wnioskodawcy
11
Załącznik Nr 7
do wniosku o refundację kosztów
wyposażenia lub doposażenia
stanowiska pracy dla skierowanego
bezrobotnego
SYTUACJA FINANSOWA PODMIOTU PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ
GOSPODARCZĄ, NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA,
NIEPUBLICZNEJ SZKOŁY
1. Majątek
Wartość w tyś. zł
Lp.
Wyszczególnienie
1
Majątek trwały
1a
- grunty własne
1b
- budynki i budowle
1c
- urządzenia techniczne i maszyny
1d
- środki transportu
2
Majątek obrotowy (materiały, towary, produkty gotowe)
3
Środki pieniężne
4
Razem
2. Zadłużenie wnioskodawcy
Nazwa banku
Kwota kredytu w zł
Zadłużenie
(w dniu składania wniosku)
Data
końcowej
spłaty
forma zabezpieczenia spłaty kredytu bankowego:
……………….………………………………………….………………………………………
………………………………..
Miejscowość i data
……………………………………………………
Podpis i pieczęć osoby uprawnionej
do reprezentowana podmiotu ,niepublicznego
przedszkola, niepublicznej szkoły
12
3. Zestawienie wyników za 3 ubiegłe lata oraz miesiąc poprzedzający dzień złożenia
wniosku:
ROK
Przychód
Wydatki (koszty)
Dochód/Strata
MIESIĄC
POPRZEDZAJĄCY
DZIEŃ ZŁOŻENIA
WNIOSKU
PRZYCHÓD
Wydatki
(koszty)
Dochód
(strata)
Jeżeli wystąpiła strata należy opisać czym była spowodowana.
………………………………….
………………………………………………
Miejscowość i data
Podpis i pieczęć osoby uprawnionej
do reprezentowania podmiotu, niepublicznego
przedszkola, niepublicznej szkoły
13
…................................................
….....................................
(imię /imiona/ i nazwisko)
(miejsce i data)
…................................................
(adres zamieszkania)
…................................................
(PESEL)
Oświadczenie
Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 kodeksu
karnego ¹
w związku z ustawą z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania
pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej (DZ. U. z dnia 6 lipca 2012r. poz. 769) oświadczam, że
wobec mojej osoby ….................................................................................. (imię i nazwisko)
nie został orzeczony zakaz dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i
4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157,
poz.
1240, z późn. zm.)
…............................................
(data i podpis)
________________________________
¹ Zgodnie z art. 297 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny ( Dz. U. Nr 88, poz. 553 z póżn. zm. )
„Kto,w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną
działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami
publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji,
potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia
pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia
publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo
nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego
wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3
miesięcy do lat 5”.
14