Karta zgłoszenia do konkursu fotograficznego pod nazwą
Transkrypt
Karta zgłoszenia do konkursu fotograficznego pod nazwą
Karta zgłoszenia Międzynarodowy Konkurs Fotograficzny „POWSTANIE STYCZNIOWE W OBIEKTYWIE” Organizator: Centrum Kultury i Rekreacji w Supraślu 1. Imię i nazwisko uczestnika konkursu (w przypadku osoby niepełnoletniej należy podać także dane opiekuna): .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. 2. Adres do korespondencji: ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ 3. Telefon kontaktowy:.......................................................................................... 4. 5. Email:............................................................................................................... 6. Wykaz prac: Fotografia 1:...................................................................................................... Fotografia 2:...................................................................................................... Fotografia 3....................................................................................................... Fotografia 4……………………………………………………………………….. Fotografia 5……………………………………………………………………….. Fotografia 6……………………………………………………………………….. Fotografia 7……………………………………………………………………….. Fotografia 8……………………………………………………………………….. Fotografia 9……………………………………………………………………….. Fotografia 10……………………………………………………………………… ....................................... (data i miejscowość) ........... .................................. (podpis uczestnika/opiekuna) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że zapoznałam/łem się z regulaminem konkursu fotograficznego CKiR w Supraślu ,,Powstanie Styczniowe oczami młodego fotografa” i akceptuję jego treść. Oświadczam, że zawarte w niniejszej karcie dane są zgodne z prawdą, a przesłane przeze mnie prace wykonałam/łem osobiście i przysługują mi wyłączne i nieograniczone prawa autorskie. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb konkursu. ....................................... (data i miejscowość) ........... .................................. (podpis uczestnika/opiekuna)