przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w przedmioty
ortopedyczne i środki pomocnicze
1. Imię i nazwisko:..........................................................................................................
2.Data urodzenia: ….......................................................................................................
3. Adres zamieszkania:
ul. ....................................................... nr domu/lokalu .......... 64 – 100 Leszno
4. Numer telefonu: …......................................................................................................
5. Numer identyfikacji podatkowej ( NIP ) …................................................................
5. Numer PESEL.............................................................................................................
6. Stopień niepełnosprawności: …..................................................................................
7. Nazwa przedmiotu ortopedycznego lub środka pomocniczego, którego
dotyczy wnioskowane dofinansowanie …......................................................................
•
całkowity koszt ww przedmiotu …......................................................................
•
udział NFZ ….......................................................................................................
•
wnioskowana kwota dofinansowania …..............................................................
8. Oświadczenie:
Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów
o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym
gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc
złożenia wniosku, wynosił: ........................... zł.
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi .......................
9. Dofinansowanie proszę wypłacić:
•
na rachunek bankowy wskazany na fakturze
□
•
przekazem na adres domowy
□
•
na konto bankowe wnioskodawcy lub osoby upoważnionej □
imię i nazwisko właściciela konta .....................................................................
nazwa banku …..................................................................................................
nr konta …..........................................................................................................
Brak udziału Narodowego Funduszu Zdrowia w kosztach zakupu
przedmiotu ortopedycznego lub środka pomocniczego
(udział NFZ musi być wyszczególniony na fakturze) uniemożliwia
dofinansowanie ze strony MOPR (ze środków PFRON)
Oświadczam, że:
•
wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie
danych MOPR w Lesznie dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji niniejszego
wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 28.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.
U. 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.),
•
informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą jestem świadoma(y)
odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych - art.233 § 1. Kto
składając zeznanie mające służyć jako za dowód w postępowaniu sądowym lub w
innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub
zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności ).
•
nie posiadam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych, nie byłem w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną
umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie.
•
zobowiązuję się informować PCPR w ciągu 14 dniu o zmianach zaistniałych po
złożeniu wniosku
•
Przyjmuję do wiadomości, że niniejszy wniosek zostanie rozpatrzony po
otrzymaniu środków finansowych z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych i uchwaleniu planu finansowego na dany rok przez Radę Miasta
Leszna.
CZYTELNY PODPIS
…................................
Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub
pełnomocnik .............................................................. syn/córka .........................................
seria .......... nr .......................... wydany w dniu ..................................................................
przez ...................................................................nr PESEL .................................................
NIP ........................................................................................................................................
miejscowość ............................... ulica .................................... nr domu .............................
nr lokalu.............. nr kodu ....... - .............. poczta...........................powiat .........................
województwo .................................................. nr tel.(z nr kier.) ..........................................
ustanowiony opiekunem*/pełnomocnikiem* .......................................................................
( postanowieniem Sądu Rejonowego z dn. ......................... repet. Nr ................................ )
PROCEDURA
dotycząca zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w przedmioty
ortopedyczne i środki pomocnicze ze środków Państwowego Funduszu
Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
I. W celu ubiegania się o dofinansowanie należy:
• uzyskać od lekarza specjalisty zlecenie na zaopatrzenie w dany przedmiot
ortopedyczny lub środek pomocniczy,
• zlecenie dostarczyć do Narodowego Funduszu Zdrowia w celu określenia kwoty
opłaconej z NFZ,
• potwierdzone zlecenie przez NFZ dostarczyć do sklepu/ firmy, w którym będzie
zakupiony przedmiot ortopedyczny lub środek pomocniczy,
• wypełniony wniosek wraz z załącznikami ( str. nr 1 ) złożyć w siedzibie MOPR
II.
Wnioski rozpatrywane są w kolejności złożenia, do wyczerpania środków
finansowych przyznanych na ten cel.
III. Przyznane dofinansowanie przekazywane jest wnioskodawcy zgodnie z
zaznaczoną formą przekazania przyznanych środków we wniosku.
Załączniki do wniosku :
1. Kopia aktualnego dokumentu stwierdzającego niepełnosprawność wydanego przez ZUS,
Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności, KRUS lub MSWiA ( orzeczenie KRUS i
MSWiA tylko jeżeli zostało wydane do 31.12.1997 roku ) - oryginał do wglądu.
2. Faktura za zakupione przedmioty ortopedyczne lub środki pomocnicze z
wyszczególnionym limitem cenowym towaru ( lub naprawy ) oraz kwotą opłaconą przez
Narodowy Fundusz Zdrowia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego i kwotę udziału
własnego osoby niepełnosprawnej.
3. Kopia zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki
pomocnicze potwierdzona za zgodność z oryginałem przez świadczeniodawcę realizującego
zlecenie.