wniosek na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki

Nr wniosku: 4031 /
/
/ ...
Data wpływu: .....................................
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków PFRON
zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze przyznawane osobom
niepełnosprawnym na podstawie odrębnych przepisów
1. Dane personalne Wnioskodawcy:
Imię i nazwisko:
Adres zamieszkania:
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
PESEL:
NIP:
Nr telefonu
PROSZĘ O DOFINANSOWANIE PRZEZ ODBIÓR W KASIE / PRZELEWEM NA KONTO
Nazwa właściciela rachunku: ..........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
(adres)
Nazwa banku:...................................................................................................................................................................................
Numer rachunku:
__ ____ -____-____-____-____-____
2. Przedmiot dofinansowania: .........................................................................................................
3. Oświadczenie Wnioskodawcy o dochodach:
Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych,
podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał
poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił ............................ zł.
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi .......................... .
Uprzedzony o odpowiedzialności wynikającej z art. 297 § 1, 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. – Kodeks Karny (Dz. U.
Nr 88, poz. 553) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach
zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni.
Oświadczam, ze wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych PCPR dla potrzeb
niezbędnych podczas realizacji mojego wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych
(Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz.926 i Nr 153, poz. 1271).
Oświadczam, że zostałem poinformowany, iż mój wniosek zostanie rozpatrzony z chwilą uzyskania środków
finansowych przeznaczonych na ten cel. W związku z tym wyrażam zgodę na nie przysyłanie comiesięcznej informacji
o braku środków i związanym z tym późniejszym rozpatrzeniem mojego wniosku.
......................................................................................................
Czytelny podpis Wnioskodawcy*/przedstawiciela ustawowego*/
opiekuna prawnego*/ pełnomocnika*
Załączniki:
1.
2.
3.
kopia orzeczenia lub kopia wypisu z treści orzeczenia; kopia orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do
pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia 1998r.
oryginał faktury (z wyszczególnionym limitem NFZ) za zakupiony przedmiot ortopedyczny lub środek pomocniczy
wraz z kopią zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze,
potwierdzoną za zgodność przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie (punkt zaopatrzenia), albo kopię zlecenia
na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze wraz z ofertą określającą cenę nabycia
z wyszczególnionym limitem NFZ i kwotą udziału własnego.
pełnomocnictwo lub postanowienie sądu (jeżeli ustanowiono pełnomocnika lub opiekuna prawnego).
ADNOTACJE PCPR
Nazwisko i imię
nr wniosku:
4031 /
/
/ ....
Zestawienie kosztów zaopatrzenia
1. Wartość przedmiotu
..........................................................................................................................
2. Limit NFZ
..............................................................................................................................
3. Dopłata NFZ
..............................................................................................................................
4. Udział wnioskodawcy ..............................................................................................................................
5. Kwota dofinansowania
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………….
RAZEM..............................................
Informacja o przyznaniu dofinansowania
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kraśniku przyznaje / nie przyznaje dofinansowanie ze środków
PFRON w kwocie .........................................................................................................................................
słownie: ...........................................................................................................................................................
na dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze typu:
..........................................................................................................................................................................
Kraśnik dnia .........................
....................................................................
pieczątka i podpis Dyrektora PCPR