doczgody właścicieli działek - MZWiK Kalwaria Zebrzydowska
download 
Reklamacja Transkrypt
zgody właścicieli działek - MZWiK Kalwaria Zebrzydowska
Kalwaria Zebrzydowska, dn. …...……......……r. ZGODY WŁAŚCICIELI DZIAŁEK Ja niżej podpisany jako właściciel, współwłaściciel, wieczysty użytkownik niżej podanej działki, w związku z ................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. wyrażam zgodę Inwestorowi*.......................................................................................................... na nieodpłatne zainstalowanie i pozostawienie w gruncie wodociągu i/lub kanalizacji sanitarnej, na terenie mojej działki zgodnie z przedstawionym planem zagospodarowania terenu oraz zobowiązuję się do: 1) pozostawienia pasa terenu wolnego od zadrzewienia oraz pasa terenu wolnego od lokalizacji budynków zgodnie z prawem budowlanym, 2) zapewnienia dostępu służbom Miejskiego Zakładu Wodociągów i Kanalizacji Sp. z o.o. w celu prowadzenia prac eksploatacyjno -awaryjnych na sieci wodociągowej i kanalizacyjnej**. Oświadczam, że z tego tytułu nie będę wysuwał żadnych roszczeń względem inwestora i ewentualnego przyszłego eksploatatora wodociągu i kanalizacji. Lp. Imię i nazwisko Adres zamieszkania nr dowodu osobistego 1 Imię i nazwisko: .............................. ...................................................... .Adres: ........................................... ...................................................... Nr dow.os. ...................................... 2 Imię i nazwisko: .............................. ...................................................... .Adres: ........................................... ...................................................... Nr dow.os. ...................................... 3 Imię i nazwisko: .............................. ...................................................... .Adres: ........................................... ...................................................... Nr dow.os. ...................................... 4 Imię i nazwisko: .............................. ...................................................... .Adres: ........................................... ...................................................... Nr dow.os. ...................................... 5 Imię i nazwisko: .............................. ...................................................... .Adres: ........................................... ...................................................... Nr dow.os. ...................................... 6 Imię i nazwisko: .............................. ...................................................... .Adres: ........................................... ...................................................... Nr dow.os. ...................................... Numer działki Prawo do dysponowania działką*** Uwagi Czytelny podpis oświadczającego Po zakończeniu robót inwestor jest zobowiązany do przywrócenia terenu do stanu pierwotnego na własny koszt. Inne ustalenia: ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... Otrzymują : 1. 1 x właściciel działki (każdy) 2. 1 x Inwestor 3. 1 x Miejski Zakład Wodociągów i Kanalizacji Sp. z o.o. * - należy wpisać dane Inwestora przedmiotowej inwestycji ** - uzgodnienie jest ważne także w przypadku zmiany eksploatatora sieci wod-kan *** - określić prawo do dysponowania (własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste)
