wnniosek nowy2-Slupsk.cdr - ENERGA

Miejscowość
Numer wniosku (wypełnia ENERGA)
Data (dzień, miesiąc, rok)
Numer ewidencyjny odbiorcy (wypełnia ENERGA)
WNIOSEK
O OKREŚLENIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA DO SIECI ELEKTROENERGETYCZNEJ
KONCERNU ENERGETYCZNEGO ENERGA SA - Oddział w Słupsku *
1. Dane Wnioskodawcy
Imię i Nazwisko lub Nazwa Firmy
Gmina
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Nr bud./lok.
Poczta
PESEL (podaje osoba fizyczna)
REGON (podaje osoba prawna)
-
-
NIP
Numer KRS (podaje osoba prawna)
Telefony kontaktowe ( w godz. 7:00 - 15:00)
Miejsce na pieczęć firmową
Adres e-mail
2. Dane obiektu
Nazwa obiektu
Gmina
Ulica
Nr bud./lok.
Numery działek
Miejscowość
* Adresy jednostek gdzie należy złożyć/przesłać wypełniony wniosek znajdują się na ostatniej stronie formularza.
Rodzaj obiektu:
□ mieszkanie w budynku wielorodzinnym
□ zakład produkcyjny / usługowy
□ obiekt handlowy (np. sklep, pawilon)
□ osiedle mieszkaniowe
□ inne
□ dom jednorodzinny
□ dom letniskowy
□ gospodarstwo rolne
□ plac budowy
□ budynek wielolokalowy
□ urządzenia wytwarzające energię elektryczną
3.Wniosek dotyczy
□ obiektu projektowanego
□ obiektu przyłączanego na czas określony: od
□ obiektu istniejącego
(aktualna moc przyłączeniowa
□ rozdziału instalacji
do
kW / nr umowy
□ zmiany mocy
lub nr licznika
)
□ inne
Typ instalacji:
□ jednofazowa
□ trójfazowa
4. Moc i energia (dla budynków wielolokalowych i wytwórców należy dodatkowo wypełnić odpowiedni załącznik)
Moc przyłączeniowa
kW
Uwaga: Moc przyłączeniową należy podać z dokładnością do 0,5 kW
Przewidywany wzrost mocy przyłączeniowej:
przewiduje się w
nie przewiduje się
□
□
roku do mocy przyłączeniowej
kW
kWh
Przewidywane roczne zużycie energii elektrycznej
Przewidywany termin wykonania instalacji odbiorczej
i rozpoczęcia poboru energii elektrycznej:
data
5. Informacje o urządzeniach zasilania rezerwowego (agregaty prądotwórcze, UPS-y)
Rodzaj i typ urządzenia
Ilość [szt]
Moc [kW]
Uruchomienie
(ręczne /automatyczne)
6. Informacje techniczne dotyczące wprowadzanych zakłóceń przez urządzenia wnioskodawcy
oraz charakterystyka obciążeń
Rodzaj urządzenia*
*
Napiecie
znam. [kV]
Moc [kW]
Ilość [szt]
Charakter wprowadzanych zakłóceń (w szczególności wyższe
harmoniczne, wahania i odchylenia napięcia, migotanie)
odbiorniki mogące wprowadzać zakłócenia do sieci elektroenergetycznej np.: urządzenia przekształtnikowe, spawarki, zgrzewarki, piece
łukowe, piece indukcyjne, przepływowe podgrzewacze wody, maszyny wirujące itp.
7. Parametry techniczne, charakterystyka ruchowa i eksploatacyjna przyłączanych urządzeń, instalacji lub
sieci (nie dotyczy odbiorców przyłączanych do sieci do 1 kV o mocy przyłączeniowej nie większej niż
40 kW oraz odbiorców przyłączanych do sieci poprzez tymczasowe przyłącze na czas nie dłuższy niż 1 rok)
Napięcie znamionowe instalacji
Rodzaj odbiornika
kV
Napięcie znam. [kV]
Prąd rozruchu [A]
Moc [kW]
inne - wymienione niżej / wg odrębnego załącznika
8. Wymagania wnioskodawcy dotyczące parametrów technicznych układów pomiarowo-rozliczeniowych energii
elektrycznej (nie dotyczy odbiorców przyłączanych do sieci do 1 kV o mocy przyłączeniowej nie większej niż
40 kW oraz odbiorców przyłączanych do sieci poprzez tymczasowe przyłącze na czas nie dłuższy niż 1 rok)
Wnioskowana grupa taryfowa*
□
A - wysokie napięcie
□
B - średnie napięcie
□
C - niskie napięcie
* dotyczy poziomu napięcia sieci w miejscu dostarczania energii elektrycznej
9. Minimalna moc wymagana dla zapewnienia bezpieczeństwa osób i mienia w przypadku wprowadzenia
ograniczeń w dostarczaniu i poborze energii elektrycznej (dotyczy odbiorców przyłączanych do sieci
elektroenergetycznej powyżej 1 kV)
kW
10. Wymagania Wnioskodawcy dotyczące odmiennych od standardowych parametrów dostarczanej energii
elektrycznej w miejscu przyłączenia
Niewypełnienie ww. punktu traktowane jest jako akceptacja standardowych parametrów dostarczanej energii
elektrycznej określonych w § 34, § 35 oraz § 36 ust. 2 rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy
z dnia 20.12.2004 (Dz. U. 2005 nr 2 poz. 6) - dotyczy podmiotów zaliczanych do grup przyłączeniowych II-VI.
11. Dodatkowe uwagi wnioskodawcy
Oświadczenie
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Koncern Energetyczny ENERGA SA dla celów niezbędnych do realizacji
przyłączenia do sieci zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2004 r. Nr 101,
poz. 926, z późn. zm.)
□ przed podpisaniem umowy o przyłączenie dostarczę dokument potwierdzający tytuł prawny do korzystania z przyłączanego obiektu
□ posiadam tytuł prawny do przyłączanego obiektu (kopia w załączeniu)
Odbiór warunków przyłączenia i projektu umowy o przyłączenie:
□ odbiorę osobiście □ proszę przesłać pocztą na adres*:
* podać w przypadku gdy adres jest inny niż w pkt 1 wniosku
Podpis wnioskodawcy
12. Załączniki
□ Dokument potwierdzający tytuł prawny Wnioskodawcy do korzystania z obiektu, w którym używane będą przyłączane urządzenia,
instalacje lub sieci
□ Plan zabudowy lub szkic sytuacyjny określający usytuowanie obiektu, w którym będą używane przyłączane urządzenia, instalacje
lub sieci, względem istniejącej sieci oraz sąsiednich obiektów
□ Upoważnienie do reprezentowania Wnioskodawcy (jeżeli Wnioskodawcę reprezentuje inna jednostka)
Dodatkowe załączniki
□ załącznik nr 1 dla budynków wielolokalowych
□ załącznik nr 2 dla podmiotów posiadających urządzenia wytwórcze energii elektrycznej
□ załącznik nr 2A dla podmiotów posiadających urządzenia wytwórcze energii elektrycznej (elektrownie wiatrowe)
□ ekspertyza wpływu przyłączanych urządzeń, instalacji lub sieci na system elektroenergetyczny (zakres i warunki wykonania ekspertyzy
należy uzgodnić w Koncernie Energetycznym ENERGA SA)
□ schemat instalacji
□ inne
Część wypełniana przez ENERGA
Adnotacje rozpatrującego wniosek
Dane adresowe jednostek rozpatrujących wnioski o określenie warunków przyłączenia do sieci elektroenergetycznej:
KONCERN ENERGETYCZNY ENERGA SA
Oddział w Słupsku, Rejon Dystrybucji Słupsk,
ul. Przemysłowa 114, 76-200 Słupsk
Oddział w Słupsku, Rejon Dystrybucji Człuchów,
ul. Koszalińska 6, 77-300 Człuchów
Oddział w Słupsku, Rejon Dystrybucji Lębork,
ul. Krzywoustego 34 a, 84-300 Lębork
Oddział w Słupsku, Rejon Dystrybucji Bytów,
ul. Mickiewicza 9, 77-100 Bytów
Oddział w Słupsku,
ul. Przemysłowa 114, 76-200 Słupsk
UWAGA:
Wnioski należy składać/przesyłać do jednostki na której obszarze działania znajduje się przyłączany obiekt.