wniosek - ENERGA

Miejscowość
Numer wniosku (wypełnia ENERGA-OPERATOR)
Data (dzień, miesiąc, rok)
Numer ewidencyjny odbiorcy (wypełnia ENERGA-OPERATOR)
WNIOSEK
O OKREŚLENIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA
ODBIORCZYCH URZĄDZEŃ, INSTALACJI LUB SIECI
DO SIECI ELEKTROENERGETYCZNEJ
ENERGA – OPERATOR SA Oddział w Gdańsku*
1. Dane Wnioskodawcy
Imię i Nazwisko lub Nazwa Firmy
Gmina
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Nr bud./lok.
Poczta
PESEL (podaje osoba fizyczna)
REGON (podaje osoba prawna)
-
-
NIP
Numer KRS (podaje osoba prawna)
Telefony kontaktowe (w godz. 7.00 - 15.00)
Miejsce na pieczęć firmową
Adres e-mail
2. Dane obiektu
Nazwa obiektu
Gmina
Ulica
Nr bud./lok.
Numery działek
Miejscowość
* Adresy jednostek, gdzie należy złożyć/przesłać wypełniony wniosek znajdują się na ostatniej stronie formularza.
Rodzaj obiektu:
□ mieszkanie w budynku wielorodzinnym
□ zakład produkcyjny/usługowy
□ obiekt handlowy (np. sklep, pawilon)
□ osiedle mieszkaniowe
□ inne
□ dom jednorodzinny
□ gospodarstwo rolne
□ budynek wielolokalowy
□ dom letniskowy
□ plac budowy
3. Wniosek dotyczy:
□ obiektu projektowanego
□ obiektu przyłączanego na czas określony: od
□ obiektu istniejącego
(aktualna moc przyłączeniowa
□ rozdziału instalacji
□ inne
□
do
kW, nr umowy
zmiany mocy
□
lub nr licznika
)
zmiany sposobu zasilania bez zmiany mocy przyłączeniowej
Typ instalacji:
□ jednofazowa
□ trójfazowa
Wnioskowany rodzaj przyłącza:
□ napowietrzne
□ kablowe
4. Moc i energia (dla budynków wielolokalowych należy dodatkowo wypełnić odpowiedni załącznik)
Moc przyłączeniowa
kW
Uwaga: Moc przyłączeniową należy podać z dokładnością do 0,5 kW
Przewidywany wzrost mocy przyłączeniowej:
□
□ przewiduje się w
nie przewiduje się
roku do mocy przyłączeniowej
kW
kWh
Przewidywane roczne zużycie energii elektrycznej
Przewidywany termin wykonania instalacji elektrycznej w przyłączanym
obiekcie i rozpoczęcia poboru/dostarczania energii elektrycznej:
data
5. Informacje o urządzeniach zasilania rezerwowego (agregaty prądotwórcze, UPS-y)
Rodzaj i typ urządzenia
Ilość [szt.]
Moc [kW]
Uruchomienie
(Ręczne/automatyczne)
6. Informacje techniczne dotyczące wprowadzanych zakłóceń przez urządzenia wnioskodawcy
oraz charakterystyka obciążeń (nie dotyczy podmiotów przyłączanych do sieci o napięciu do 1 kV
o mocy przyłączeniowej nie większej niż 40 kW)
Rodzaj urządzenia*
Napięcie
znam. [kV]
Moc [kW]
Ilość [szt.]
Charakter wprowadzanych zakłóceń (w szczególności wyższe
harmoniczne, wahania i odchylenia napięcia, migotanie)
* odbiorniki mogące wprowadzać zakłócenia do sieci elektroenergetycznej, np.: urządzenia przekształtnikowe, spawarki, zgrzewarki, piece
łukowe, piece indukcyjne, przepływowe podgrzewacze wody, maszyny wirujące itp.
7. Parametry techniczne, charakterystyka ruchowa i eksploatacyjna przyłączanych urządzeń, instalacji lub
sieci (nie dotyczy podmiotów przyłączanych do sieci do 1 kV o mocy przyłączeniowej nie większej niż
40 kW oraz odbiorców przyłączanych do sieci poprzez tymczasowe przyłącze na czas nie dłuższy niż 1 rok)
Napięcie znamionowe instalacji
Rodzaj odbiornika
kV
Napięcie znam. [kV]
Moc [kW]
Prąd rozruchu [A]
inne - wymienione niżej/według odrębnego załącznika
8. Wnioskowany poziom napięcia w miejscu dostarczania energii elektrycznej
□
wysokie napięcie
□
średnie napięcie
□
niskie napięcie
9. Minimalna moc wymagana dla zapewnienia bezpieczeństwa osób i mienia w przypadku wprowadzenia
ograniczeń w dostarczaniu i poborze energii elektrycznej (dotyczy odbiorców przyłączanych do sieci
elektroenergetycznej powyżej 1 kV)
kW
10. Wymagania Wnioskodawcy dotyczące odmiennych od standardowych parametrów dostarczanej energii
elektrycznej w miejscu przyłączenia (dopuszczalna zawartość wyższych harmonicznych, dopuszczalna
asymetria napięć, dopuszczalne odchylenia i wahania napięcia, dopuszczalny czas trwania przerwy
w dostarczaniu energii elektrycznej)
Niewypełnienie ww. punktu traktowane jest jako akceptacja standardowych parametrów dostarczanej energii
elektrycznej określonych w § 38, § 39 oraz § 40 ust. 5 rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 4.05.2007 r.
(Dz. U. z 2007, nr 93, poz. 623).
11. Dodatkowe uwagi Wnioskodawcy
Oświadczenie
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez ENERGA – OPERATOR SA dla celów niezbędnych do realizacji przyłączenia
do sieci, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2004 r. nr 101, poz. 926,
z późn. zm.).
Oświadczam, że posiadam tytuł prawny do korzystania z obiektu, w którym będą używane przyłączane urządzenia, instalacje lub sieci
(kopia w załączeniu).
Odbiór warunków przyłączenia i projektu umowy o przyłączenie:
□ odbiorę osobiście □ proszę przesłać pocztą na adres*:
* podać w przypadku, gdy adres jest inny niż w punkcie 1. wniosku
Podpis Wnioskodawcy
12. Załączniki
dokument potwierdzający tytuł prawny Wnioskodawcy do korzystania z obiektu, w którym używane będą przyłączane urządzenia,
instalacje lub sieci
plan zabudowy lub szkic sytuacyjny określający usytuowanie obiektu, w którym będą używane przyłączane urządzenia, instalacje
lub sieci, względem istniejącej sieci oraz sąsiednich obiektów
Dodatkowe załączniki
□ upoważnienie do reprezentowania Wnioskodawcy (jeżeli Wnioskodawcę reprezentuje inna jednostka)
□ załącznik nr 1 dla budynków wielolokalowych
□ ekspertyza wpływu przyłączanych urządzeń, instalacji lub sieci na system elektroenergetyczny - obowiązek dotyczy podmiotów o mocy
przyłączeniowej powyżej 5 MW, przy czym w przypadku podmiotów zaliczanych do II grupy przyłączeniowej (przyłączanych bezpośrednio
do sieci 110 kV), ekspertyzę należy wykonać w oparciu o uzgodniony z ENERGA – OPERATOR SA zakres i warunki jej wykonania
□ schemat instalacji
□ inne
Część wypełniana przez ENERGA-OPERATOR SA
Adnotacje rozpatrującego wniosek
Dane adresowe jednostek rozpatrujących wnioski o określenie warunków przyłączenia do sieci elektroenergetycznej:
ENERGA – OPERATOR SA
Oddział w Gdańsku, Zakład Dystrybucji Gdańsk,
ul.Towarowa 38, 80-218 Gdańsk, RD1
Oddział w Gdańsku, Zakład Dystrybucji Gdynia,
ul. Morska 118C, 81-225 Gdynia, RD2
Oddział w Gdańsku, Zakład Dystrybucji Tczew,
ul. Nowa 5, 83-110 Tczew, RD3
Oddział w Gdańsku, Zakład Dystrybucji Starogard Gdański,
ul. Pelplińska 24, 83-200 Starogard Gdański, RD4
Oddział w Gdańsku, Zakład Dystrybucji Kartuzy,
ul. 3 Maja 9, 83-300 Kartuzy, RD5
Oddział w Gdańsku, Zakład Dystrybucji Wejherowo,
ul. Przemysłowa 18, 84-200 Wejherowo, RD6
Oddział w Gdańsku,
ul. Marynarki Polskiej 130, 80-557 Gdańsk
UWAGA:
Wnioski należy składać/przesyłać do jednostki, na której obszarze działania znajduje się przyłączany obiekt.