Skierowanie na badanie RTG

Przychodnia Mediporta
Poradnia Lekarza POZ
60-324 Poznań, ul. Marcelińska 90
Tel. 616460881
Nr księgi rejestrowej 000012345
VII cz. kodu 001 VIII cz. kodu 0010
NIP: 9721211832 REGON: 301397059
Umowa NFZ: POZ-2013
Pacjent: Nowak Maciej
Adres: 60-324 Poznań, ul. Marcelińska 90
PESEL: 80092013753 Wiek: 34 lat(a)
Telefon:
Poznań, dnia 08-01-2014
Skierowanie na badanie RTG
Rodzaj badania:
lewe podudzie i lewy staw kolanowy A-P
Rozpoznanie:
złamanie lewej kończyny dolnej, kontrola; w załączeniu rtg
20.12.2013
.........................................................................
czytelny podpis i pieczątka lekarza kierującego