plan gospodarki niskoemisyjnej dla miasta gorlice

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Funduszu Spójności
w ramach Programu Infrastruktura i Środowisko
„Dla rozwoju infrastruktury i środowiska”
PLAN GOSPODARKI NISKOEMISYJNEJ DLA MIASTA PŁOCKA
Ankieta dla gospodarstwa domowego – zabudowa indywidualna
Ulica ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nr domu …………………………………….. Nr lokalu…………………………….. ..Rok budowy……………………………………
Liczba mieszkańców………………………..
Powierzchnia ogrzewana łącznie………….……….................m2
Kubatura…………………………………….m3
Sposób ogrzewania
1. Indywidualne w izbach - w przypadku braku centralnego
ogrzewania
3. Sposób podgrzewania wody
 piec kaflowy
 ciepła woda z sieci cieplnej
 piec metalowy
 skojarzony z centralnym ogrzewaniem
 kominek
 bojler elektryczny
 inne (jakie?)…………………………………………….
 podgrzewacz elektryczny przepływowy
 podgrzewacz gazowy przepływowy
2. Centralnie w całym mieszkaniu
 inne (jakie?)……………………………………………….
 węglowe
 gazowe
4. Wykorzystywane odnawialne źródła energii
 olejowe
 kolektory słoneczne
 elektryczne
 pompa ciepła
 kominek
 ogniwa fotowoltaiczne
 ciepło sieciowe
 inne (jakie?)……………………………………………….
 inne (jakie?)……………………………………………….
Zużycie energii i paliw
5. Dla ciepła sieciowego (z systemu ciepłowniczego)
moc zamówiona: ……………………………………… kW
roczny zakup energii cieplnej w 2014 r.: …………… GJ
roczny koszt zakupu energii cieplnej w 2014 r. ……
zł
Media
6. Paliwo - roczne zużycie w 2014r.
 ekogroszek……………….. …………… t
 węgiel…………………………………… t
 gaz ziemny……………………………... m3
 gaz płynny (LPG)…….………………… l
 olej opałowy …………………………… l
 drewno…………………………………… kg lub w m3
 energia elektryczna……………….. ….. kWh
 inne (jakie? ilość, jednostka)…………………………
roczny koszt zakupu paliw ………………..
zł
7. Energia elektryczna
roczne zużycie energii elektrycznej……………….… kWh
8. Zaopatrzenie w wodę
roczny koszt zakupu energii elektrycznej w 2014 r.…….. zł
roczne zużycie wody……………………….
m3
roczny koszt zużycia wody w 2014 r. …………..zł
Wykonane działania termomodernizacyjne
9. Ocieplenie ścian
 TAK
 NIE
10. Ocieplenie stropu / stropodachu
 TAK
 NIE
11. Wymiana okien
 TAK
 NIE
12. Wymiana drzwi zewnętrznych
 TAK
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Funduszu Spójności
w ramach Programu Infrastruktura i Środowisko
„Dla rozwoju infrastruktury i środowiska”

NIE
Planowane działania termomodernizacyjne do roku 2020
11. Rodzaj
 ocieplenie ścian zewnętrznych
 wymiana stolarki
 montaż kolektorów słonecznych
 ocieplenie dachu/stropodachu
 montaż pompy ciepła
 inne
 wymiana kotłów i pieców c.o. i indywidualnych na paliwo
stałe (węgiel, drewno) na źródło niskoemisyjne:
 sieć ciepłownicza
 elektryczne
 gazowe
 inne (jakie?)……………………………………
Transport
12. Gotowość wykonania działań termomodernizacyjnych
ze środków własnych
 TAK
 NIE
13. Przewidywane koszty realizacji inwestycji brutto:
……………………………………zł
Stan budynku
15. Ocena stanu budynku
bardzo dobry
dobry
zadowalający
niezadowalający
zły

14. Pojazdy w gospodarstwie domowym
Liczba posiadanych samochodów w gospodarstwie domowym : 
………………………szt.

Średnio roczne zużycie paliwa:

……………Pb ,……………… ON,……………… LPG

„Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych informuję, iż:
1. administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Miasto Płock z siedzibą w Płocku, Stary Rynek 1.
2. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu opracowania Planu Gospodarki Niskoemisyjnej Miasta Płocka oraz aktualizacji
„Założeń do planu zaopatrzenia w ciepło, energii elektrycznej i paliwa gazowe dla Miasta Płocka” i nie będą udostępniane innym
odbiorcom.
3. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
4. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do realizacji wskazanego wyżej celu.”
Wszystkie przekazane informacje zostaną wykorzystane wyłącznie do oszacowania wielkości emisji gazów cieplarnianych,
opracowania Planu Gospodarki Niskoemisyjnej dla Miasta Płock oraz Aktualizacji „Założeń do planu zaopatrzenia w ciepło,
energii elektrycznej i paliwa gazowe dla Miasta Płocka” i nie będą udostępniane publicznie.
Opracowania będą jedynie zawierać zestawienia i wnioski z analizy zebranych informacji.
Dziękujemy za wypełnienie ankiety!