WNIOSEK 2. 3. 1

………………………………………..
Skrót przedsiębiorcy (przewoźnika)
Do Burmistrza Miasta i Gminy
w Trzemesznie
WNIOSEK
I.
o wydanie zezwolenia
o zmianę zezwolenia Nr………………………………
na wykonywanie przewozów regularnych w krajowym transporcie
o wydanie zezwolenia
o zmianę zezwolenia Nr…………………………………..
Zmiana wymaga: 1) wydania nowego formularza zezwolenia
2) zmiana rozkładu jazdy bez konieczności wymiany zezwolenia
II.
1. Wnioskodawca (pełna nazwa przewoźnika)……………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Ustanowieni pełnomocnicy…………………………………………………………….
3.
kod
Miejscowość
adres
ulica
Numer
Województwo
Tel:
Numer identyfikacji statystycznej (REGON)
Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
Licencja Numer
Wydana przez
Adres właściwego
kod
Urzędu Skarbowego
III.
Określenie zakresu zmiany zezwolenia (zgodnie z art.24)
1.
2.
Zmiana oznaczenia przedsiębiorcy (przewoźnika)
Zmiana siedziby i adresu przedsiębiorcy (przewoźnika)
3.
Zmiana przebiegu linii regularnej, rozkładu jazdy, zwiększenia pojemności pojazdów,
częstotliwości ich kursowania lub zmian godzin odjazdów z poszczególnych przystanków
4. Przedłużenia ważności okresu zezwolenia
1
IV.
Określenie zakresu zezwolenia na wykonywanie przewozów regularnych w krajowym transporcie
drogowym:
1.
przebieg trasy z podaniem miejsca początkowego i docelowego przewozów………………………..
………………………………………………………………………………………………………….
2.
długość linii komunikacyjnej………..km, planowany roczny przebieg…………………………….km,
3. linia przebiega przez powiaty w obrębie województwa Wielkopolskiego (wymienić jakie):
…………………………………………………………………………………………………………..
4.
linia przebiega przez następujące województwa (wymienić jakie)……………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
5.
czas ważności zezwolenia (od 1 roku do 5 lat) – wpisać cyfrę
6.
liczba wypisów
V.
Do wniosku o wydanie zezwolenia na wykonywanie przewozów regularnych w krajowym
transporcie drogowym dołącza się (zgodnie z art. 22 ust.1)
1.
kopię licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego osób,
2.
proponowany rozkład jazdy uwzględniający przystanki, godziny odjazdów środków
transportowych, długości linii komunikacyjnej, podaną w kilometrach i odległości między
przystankami, zgodnie z rozkładem jazdy,
3.
schemat połączeń komunikacyjnych z zaznaczoną linią komunikacyjną i przystankami,
4.
potwierdzenie uzgodnienia zasad korzystania z obiektów dworcowych i przystanków dokonanego
z ich właścicielami lub zarządzającymi
5.
zobowiązanie do zamieszczenia informacji o godzinach odjazdów na tabliczkach przystankowych
na przystankach,
6. cennik za korzystanie z usług przewozowych (nie tabelę opłat),
7.
wykaz pojazdów, z określeniem ich liczby oraz liczby miejsc, którymi wnioskodawca
zamierza wykonywać przewozy.
VI. Określenie zakresu zezwolenia na wykonywanie przewozów regularnych specjalnych w krajowym
transporcie drogowym (zgodnie z art.22 ust.4)
1.
linia między miejscowościami……………………………….-………………………
2.
linia o długości……………km,
3.
linia przebiega przez powiaty w obrębie województwa wielkopolskiego (wymienić jakie):
………………………………………………………………………………………………
4.
linia przebiega przez następujące województwa (wymienić jakie)………………………
………………………………………………………………………………………………
5.
czas ważności zezwolenia (od 1 roku do 5 lat) – wpisać cyfrę
6.
VII.
liczba wypisów
Do wniosku o wydanie zezwolenia na wykonywanie przewozów regularnych specjalnych
w krajowym transporcie drogowym dołącza się
1.
kopię licencji na wykonywanie transportu drogowego osób,
2
2.
informację określającą grupę osób, która będzie uprawniona do korzystania z
przewozu,
3.
proponowany rozkład jazdy uwzględniający przystanki, godziny odjazdów i
przyjazdów środków transportowych, długości linii komunikacyjnej, podaną w kilometrach i
odległości między przystankami, kursy oraz liczbę pojazdów niezbędnych do wykonywania
codziennych przewozów, zgodnie z rozkładem jazdy,
4.
schemat połączeń komunikacyjnych z zaznaczoną linią komunikacyjną i
przystankami,
5.
potwierdzenie uzgodnienia zasad korzystania z obiektów dworcowych i przystanków,
innych niż zlokalizowanych przy drogach publicznych, ustalone z ich właścicielami lub
zarządzającymi.
……………………………………
Miejscowość i data
………………………………….
Wnioskodawca
……………………………..
Podpis wnioskodawcy
Ustawa z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (tekst jednolity z 2007 r. Dz. U. Nr 125, poz. 874
z późn. zm.)
Art. 22 a:
1. Organy, o których mowa w art. 18 ust. 1 pkt 1:
1) odmawiają udzielenia lub zmiany zezwolenia na wykonywanie przewozów regularnych w krajowym transporcie
drogowym w przypadku, gdy wnioskodawca nie jest w stanie świadczyć usług będących przedmiotem wniosku,
korzystając z pojazdów pozostających w jego bezpośredniej dyspozycji;
2) mogą odmówić udzielenia lub zmiany zezwolenia na wykonywanie przewozów regularnych w krajowym transporcie
drogowym, w przypadku wystąpienia jednej z następujących okoliczności:
a) zostanie wykazane, że projektowana linia regularna stanowić będzie zagrożenie dla już istniejących linii
regularnych, z wyjątkiem sytuacji, kiedy linie te są obsługiwane tylko przez jednego przewoźnika lub przez jedną
grupę przewoźników,
b) zostanie wykazane, że wydanie zezwolenia ujemnie wpłynie na rentowność porównywalnych usług kolejowych
na liniach bezpośrednio związanych z trasą usług drogowych,
c) (38) (uchylona),
d) wnioskodawca nie przestrzega warunków określonych w posiadanym już zezwoleniu lub wykonuje przewozy
niezgodnie z posiadanym zezwoleniem.
2. Organy, o których mowa w art. 18 ust. 1 pkt 1, mogą odmówić udzielenia zezwolenia lub zmiany zezwolenia na
wykonywanie przewozów regularnych specjalnych w przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt 1 oraz pkt 2 lit. a i d.
3
VIII.
WYDANO
I.1. Zezwolenie na wykonywanie przewozów regularnych osób w krajowym transporcie drogowym
Numer
Wypis w ilości szt.
2
od numeru
do numeru
II.1. Zezwolenie na wykonywanie przewozów regularnych specjalnych osób w krajowym
transporcie drogowym
Numer
Wypis w ilości szt.
3
od numeru
do numeru
IX.
Potwierdzenie przyjęcia dowodu opłaty
(podać rodzaj dokumentu opłaty) za:
1. Wydanie zezwolenia na wykonywanie przewozów regularnych
Wydanie zezwolenia na wykonywanie przewozów regularnych
2.
specjalnych
3. Zmianę zezwolenia
4. Za wydanie wypisu z zezwolenia
RAZEM:
z dnia
zł.
zł.
zł.
zł.
Słownie:
(*) Kwotę uiszczono zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 4 grudnia 2007 r. w sprawie
wysokości opłat za czynności administracyjne związane z wykonywaniem przewozu drogowego oraz
za egzaminowanie i wydanie certyfikatu kompetencji zawodowych (Dz. U. Nr 235, poz. 1726).
………………………………………….
data
………………………………………………..
podpis wydającego zezwolenie
X.
Zezwolenie i wypisy odebrał:
Imię
Nazwisko
………………………………..
……………………………………………….
4
data
podpis osoby odbierającej
XI. Adnotacje urzędowe:
5