za³ 13_Oœwiadczenie o rezygnacji

Załącznik nr 13
do Instrukcji wydawania i obsługi kart płatniczych VISA Business
i VISA Business Electron Zrzeszenia Banku BPS S.A.
ZRZESZENIE BANKU POLSKIEJ SPÓŁDZIELCZOŚCI S.A.
Oświadczenie o rezygnacji z karty płatniczej VISA Business*) /
VISA Business Electron*)
Nazwa Posiadacza rachunku: ........................................................................
Nr rachunku:
........................................................................
Numer karty:
Data waŜności:
/
Nazwa Posiadacza rachunku na karcie (dotyczy kart VB i VBE):
Imię i nazwisko UŜytkownika karty:
Oświadczam, Ŝe rezygnuję ze wznowienia karty.
Rezygnuję z uŜytkowania karty i zwracam ją w dniu
..................................... do jednostki
Banku.
Rezygnuję z posiadania karty z powodu: ______________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
________________________________________
Data i podpis
Stempel dzienny i podpis pracownika Banku
przyjmującego wypowiedzenie
* - niepotrzebne skreślić