Oświadczenie o odstąpieniu od umowy

……………………………………. , ….. / ….. /…….
miejscowość
dzień
miesiąc rok
……………………………………………………….
imię, nazwisko
.………………………………………………………
……………………………………………………….
adres
GRUPA ZACHODNIA DOROTA
ZDZIEBKOWSKA, PIOTR ZAGÓRSKI
ul. Tatrzańska 26, 60-413 Poznań
[email protected]
……………………………………………………….
telefon
……………………………………....................
email
Oświadczenie o odstąpieniu od umowy
Niniejszym informuję o moim odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących rzeczy:
Nazwa i opis towaru
Ilość
Cena brutto
Numer faktury/paragonu:
(fakultatywnie) lub informacja o innym dowodzie zakupu
Numer zamówienia:
Data zawarcia
umowy sprzedaży:
Jeżeli chcieliby Państwo, aby zwrot środków nastąpił na konto, prosimy o wypełnienie poniższych danych:
Nazwa Banku:
…...……………………………………………………………………………………………………………………………..………………
Numer rachunku:
Niniejszy formularz ma charakter jedynie przykładowy i nie wpływa na skuteczność odstąpienia od umowy złożonego w inny sposób)
…………………………………………
podpis Klienta
(tylko jeśli formularz jest
przesyłany w wersji papierowej