Formularz zgłoszeniowy dla osób pełnoletnich

Formularz zgłoszeniowy dla osób pełnoletnich
Imię
Nazwisko
Wiek
Adres e-mail
Adres zamieszkania
Kraj
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu/mieszkania
Nr tel.
Tytuły zdjęć
1
2
3
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych i rozpowszechnianie wizerunku
Ja (imię, nazwisko)……………………………………………………………………………. wyrażam zgodę na:
1) wykonanie zdjęć z moim wizerunkiem oraz na wielokrotne i nieograniczone w czasie
rozpowszechnianie tych lub uzyskanych ode mnie zdjęć z moim wizerunkiem przez przez
Towarzystwo Przyjaciół Skawiny, Skawińskie Centrum Wolontariatu, Miejską Bibliotekę
Publiczną. Wizerunek, o którym tu mowa zawsze wykorzystywany będzie w celach
związanych z promocją Konkursu „KSIĄŻKA W OBIEKTYWIE”.
Zgoda na rozpowszechnianie obejmuje także inne wykorzystanie, utrwalenie, obróbkę,
przetwarzanie, przekaz i powielanie wykonanych zdjęć z moim wizerunkiem
na wszystkich znanych polach eksploatacji, w tym określonych w art. 50 ustawy o prawie
autorskim i prawach pokrewnych, wyłącznie w celu związanym z działalnością
Towarzystwa Przyjaciół Skawiny, Skawińskiego Centrum Wolontariatu oraz
Miejskiej Biblioteki Publicznej w związku z Konkursem „KSIĄŻKA W
OBIEKTYWIE”.
2) przetwarzanie moich danych osobowych obejmujących: imię i nazwisko, nr telefonu,
email podanego jako kontaktowy w związku z uczestnictwem w konkursie „KSIĄŻKA W
OBIEKTYWIE”.
Jednocześnie
oświadczam,
że
zostałem
poinformowany,
że
administratorem ww. danych oraz wizerunku jest Towarzystwo Przyjaciół Skawiny ul.
Żwirki i Wigury 23/16 32-050 Skawina, Skawińskie Centrum Wolontariatu ul. Kościuszki
1/42a 32-050 Skawina, Miejska Biblioteka Publiczna ul. Mickiewicza 26 32-050 Skawina
oraz że mam prawo wglądu w swoje dane i możliwość ich poprawiania. Ponadto zostałem
poinformowany, że podanie danych ma charakter dobrowolny, ale niezbędny do udziału
w ww. przedsięwzięciu.
Oświadczam, że jestem osobą pełnoletnią i nieograniczoną w zdolności do czynności
prawnych a zgodę powyższą udzielam w pełni świadomie.
Imię i nazwisko:……………………………………………
Miejscowość i data:………………………………………
Podpis:………………………………………………………