deklaracja przystąpienia do umowy świadczenia usługi pomocy

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO UMOWY ŚWIADCZENIA USŁUGI POMOCY PRAWNEJ
DLA CZŁONKÓW NSZZ SOLIDARNOŚĆ URZĘDU MIASTA ST. WARSZAWY
Wypełnioną deklarację wraz z potwierdzeniem przelewu należy złożyć osobiście lub przesłać do siedziby
Komisji Międzyzakładowej nr 2477 NSZZ SOLIDARNOŚĆ w Urzędzie m.st. Warszawy
DANE KLIENTA
Imię:
Nazwisko:
Nr PESEL:
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data urodzenia:
|__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|
DZIEŃ-MIESIĄC-ROK
Adres ZAMIESZKANIA:
Adres e -mail:
Numer telefonu:
USŁUGA POMOCY PRAWNEJ
49,00 zł brutto

dotyczy Członków NSZZ Solidarność oraz członków ich rodzin
Wysokość opłaty rocznej*
69,00 zł brutto

dotyczy pracowników Urzędu m.st. Warszawy oraz członków ich rodzin
Data początku obowiązywania usługi
Okres obowiązywania usługi
pomocy prawnej
|__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|
DZIEŃ-MIESIĄC-ROK
 Wykupiona usługa będzie aktywowana w 1 lub 10
lub 20 dniu miesiąca po dacie złożenia deklaracji
wraz z potwierdzeniem przelewu.
 Data zakończenia obowiązywania usługi 12
miesięcy od daty początku obowiązywania usługi.
*zaznaczyć odpowiednie
OŚWIADCZENIE KLIENTA:
1.
2.
3.
4.
Wyrażam zgodę na objęcie mnie świadczeniem usługi pomocy prawnej dedykowanej KM nr 2477 NSZZ SOLIDARNOŚĆ w Urzędzie
m.st. Warszawy, realizowanej przez Availo Sp. z o.o. z siedzibą w Jasionce 954, 36-002 Jasionka.
Oświadczam, że zapoznałam(em) się z treścią Regulaminu Świadczenia Usługi pomocy prawnej i je akceptuję bez zastrzeżeń.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Availo Sp. z o.o. z siedzibą w Jasionce 954, 36-002 Jasionka w celu
świadczenia usługi pomocy prawnej.
Oświadczam, że zostałam(em) poinformowana(y), że administratorem moich danych jest Availo Sp. z o.o. z siedzibą w Jasionce 954, 36002 Jasionka oraz o prawie dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Zostałam(em) poinformowana(y), że celem zbierania i
przekazywania moich danych osobowych jest wykonywanie Usługi „Prawo Direct” przez spółkę Availo Sp. z o.o..
Miejscowość, data:
Czytelny podpis Klienta:
…………………………………………., |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|
MIEJSCOWOŚĆ
DZIEŃ-MIESIĄC-ROK
Usługę realizuje Availo Sp. z o.o. z siedzibą w Jasionce 954, 36-002 Jasionka.
Numer klienta – __________________
Korzystanie z usługi prawnej pod numerem telefonu 22
22 80 800
Dane do dokonania płatności:
AVAILO SP. Z O.O. Jasionka 954, 36-002 Jasionka
Nr rachunku bankowego:
49 1140 1225 4202 0000 0000 0169
w tytule przelewu prosimy wpisać imię i nazwisko objętego usługą