ZGŁOSZENIE NR 1 Zgłoszenie na egzamin przed KEDSK PZJ na

ZGŁOSZENIE NR 1
Zgłoszenie na egzamin przed KEDSK PZJ
na stopień
ISTRUKTORA JAZDY KONNEJ I REKREACJI PZJ
_____________________________________ _________________________
Imię Nazwisko
Miejsce urodzenia
Pesel
Miejscowość___________________________________ Kod pocztowy ___-______
ul. __________________________________ nr______m________ Województwo________________________________
Nazwa WZJ___________________________________
Telefon_________________________ e-mail ____________________________________
Proszę o przyjęcie na egzamin na stopień Instruktora Jady Konnej i Rekreacji zgodnie z zasadami szkolenia kadr PZJ.
Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z regulaminem ubiegania się o tytuł IJKiR PZJ i spełniam warunki przystąpienia do
egzaminu:
1/ mam ukończone 18 lat,
2/posiadam co najmniej wykształcenie średnie,
3/posiadam złotą odznakę ( nr i data nadania) ….......................................................lub III klasę sportową
4/ukończyłem/ukończyłam szkolenie z zakresu pierwszej pomocy przedmedycznej (wymagane w momencie wydawania
uprawnień),
5/ nie byłem skazany/ nie byłam skazana prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo, o którym mowa
w art.41Ustawy o sporcie (Dz. U. z 2015r., poz. 715 ),
6/ posiadam ubezpieczenie OC (wymagane w momencie wydawania uprawnień),
7/ posiadam inne uprawnienia związane z jeździectwem :.....................................................................................................................
….............................................................................................................................................................................................................
Oświadczenie
Oświadczam, że wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody*( właściwe zaznaczyć) na przetwarzanie moich danych osobowych w
zakresie statutowego działania Polskiego Związku Jeździeckiego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie
danych osobowych ( Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Mam prawo do wglądu i poprawiania przedmiotowych
danych które udostępniono.
Oświadczam, że wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody*( właściwe zaznaczyć) na przetwarzanie moich danych osobowych przez
Polski Związek Jeździecki i jego partnerów biznesowych w celach marketingowych oraz na otrzymywanie od Polskiego Związku
Jeździeckiego i jego partnerów biznesowych informacji reklamowych i materiałów promocyjnych na podany przeze mnie adres
do korespondencji oraz adres e-mail. Dane nie będą udostępniane podmiotom innym, niż upoważnione na podstawie przepisów
prawa. Mam prawo do wglądu i poprawiania przedmiotowych danych które udostępniono.
….............................................................................
(miejscowość, data)
…......................................................... ..........
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
Do wniosku załączam:
1. oświadczenie o posiadaniu pełnej zdolności do czynności prawnych oraz korzystaniu z pełni praw publicznych i nie karalności;
2. kserokopię dokumentu potwierdzającego posiadane wykształcenie;
3. zaświadczenie i o ukończeniu szkolenia z zakresu pierwszej pomocy przedmedycznej; (wymagane w momencie wydawania uprawnień)
4. kserokopię polisy OC; (wymagane w momencie wydawania pierwszej licencji szkoleniowca PZJ)
Decyzja
Komisja Egzaminacyjna Działu Szkolenia Kadr PZJ
Przyjęła pana/panią …................................................................................................... na egzamin na
stopień Instruktora Jazdy Konnej i Rekreacji PZJ.
Odmówiła przyjęcia na egzamin.
Uzasadnienie : …................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………..
----------------------------------------miejsce, data
….........................................................................................................
Przewodniczący Komisji Egzaminacyjnej DSK PZJ( pieczątka, podpis)