plik pdf - SITPNiG

*)
Nr rejestru
Data wpływu wniosku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Miejsce wpłaty . . . . . . . . . . . . . . . Data wpłaty . . . . . . . . . . . . . .
.................................
Nazwa pracodawcy, adres, NIP
lub adres osoby zainteresowanej
Wysokość wpłaty . . . . . . . . . . . . . Potwierdzenie . . . . . . . . . . . .
STOWARZYSZENIE NAUKOWO-TECHNICZNE
INŻYNIERÓW I TECHNIKÓW PRZEMYSŁU
NAFTOWEGO I GAZOWNICZEGO
ODDZIAŁ W TARNOWIE
ul. Wita Stwosza 7, 33-100 Tarnów
tel. 14 632-32-20, fax.: 14 632-32-10
WNIOSEK
O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI
dla osób zajmujących się eksploatacja urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku DOZORU GRUPA 2
1. Imię i nazwisko
2. Data i miejsce urodzenia ................................................................................................................................................
3. Adres miejsca zamieszkania: .........................................................................................................................................
4. Numer PESEL
i nr dokumentu tożsamości..................................................
5. Nazwa i adres pracodawcy: ............................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
6. a) Wykształcenie i kwalifikacje: .....................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
(tytuł zawodowy i wykaz posiadanych świadectw kwalifikacyjnych)
b) Przebieg pracy zawodowej:.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
(od – do, nazwa zakładu pracy, stanowisko)
c) Wykonywany zawód:...................................................................................................................................................
7. Rodzaj i zakres wnioskowanych kwalifikacji: Grupa 2. Urządzenia wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i
zużywające ciepło oraz inne urządzenia energetyczne: ∗∗)
1) kotły parowe oraz wodne na paliwa stałe, płynne i gazowe, o mocy powyżej 50 kW, wraz z urządzeniami pomocniczymi;
2) sieci i instalacje cieplne wraz z urządzeniami pomocniczymi, o przesyle ciepła powyżej 50 kW;
3) turbiny parowe oraz wodne o mocy powyżej 50 kW, wraz z urządzeniami pomocniczymi;
4) przemysłowe urządzenia odbiorcze pary i gorącej wody, o mocy powyżej 50 kW;
5) urządzenia wentylacji, klimatyzacji i chłodnicze, o mocy powyżej 50 kW;
6) pompy, ssawy, wentylatory i dmuchawy, o mocy powyżej 50 kW;
7) sprężarki o mocy powyżej 20 kW oraz instalacje sprężonego powietrza i gazów technicznych;
8) urządzenia do składowania, magazynowania i rozładunku paliw, o pojemności składowania odpowiadającej masie ponad 100 Mg;
9) piece przemysłowe o mocy powyżej 50 kW;
10) aparatura kontrolno-pomiarowa i urządzenia automatycznej regulacji do urządzeń i instalacji wymienionych w pkt
.................................................................... ***);
w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno - pomiarowym, ****) wyżej wymienionych
urządzeń, instalacji i sieci.
Należność za egzamin kwalifikacyjny w kwocie 10% minimalnego wynagrodzenia za pracę pracowników, obowiązującego w dniu
złożenia wniosku, przelano na konto: SITPNiG Ośrodek Szkolenia i Rzeczoznawstwa, 31-510 Kraków, ul. Rakowicka 21/4
nr konta PKO BP 03 1020 2906 0000 1702 0107 3485 z zaznaczeniem “egzamin kwalifikacyjny” i podaniem nazwiska osoby
wnioskowanej do egzaminu.
..................................................
(podpis składającego wniosek)
UWAGA:
- Nie przystąpienie do egzaminu w wyznaczonym terminie bez usprawiedliwienia względnie uzyskanie niezadowalającego wyniku
egzaminu powoduje konieczność uiszczenia opłaty egzaminacyjnej przed kolejnym terminem egzaminu.
- Do wniosku należy dołączyć potwierdzenie uiszczenia opłaty za egzamin
- Do egzaminu należy zgłaszać się z dowodem tożsamości.
*) wypełnia Komisja Kwalifikacyjna
**) zaznaczyć krzyżykiem wnioskowane uprawnienia
***) wpisać numery odpowiednich punktów
****) niepotrzebne skreślić
.....................................................................
(pieczęć Komisji Kwalifikacyjnej)
PROTOKÓŁ Nr ..................................
z egzaminu kwalifikacyjnego na stanowisku DOZORU
W dniu ................................ Pan/Pani ....................................................................................... PESEL ........................................
przystąpił/a do egzaminu kwalifikacyjnego.
1. Ocena znajomości wymagań kwalifikacyjnych na stanowisku DOZORU
treść
wynik
przepisy dotyczące przyłączania urządzeń i instalacji do sieci, dostarczania paliw i energii oraz
prowadzenia ruchu i eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci.
przepisy i zasady postępowania przy programowaniu pracy urządzeń, instalacji i sieci z uwzględnieniem
zasad racjonalnego użytkowania paliw i energii.
przepisy dotyczące eksploatacji, wymagania w zakresie prowadzenia dokumentacji technicznej
i eksploatacyjnej oraz stosowanie instrukcji eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci.
przepisy dotyczące budowy urządzeń, instalacji i sieci oraz normy i warunki techniczne, jakim powinny
odpowiadać te urządzenia, instalacje i sieci.
przepisy dotyczące bezpieczeństwa i higieny pracy oraz ochrony przeciwpożarowej, z uwzględnieniem
udzielania pierwszej pomocy oraz wymagania ochrony środowiska.
zasad postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa ruchu urządzeń
przyłączonych do sieci.
zasad dysponowania mocą urządzeń przyłączonych do sieci.
zasad wykonywania prac kontrolno-pomiarowych i montażowych.
Pozytywny-negatywny∗)
Pozytywny-negatywny*)
Pozytywny-negatywny*)
Pozytywny-negatywny*)
Pozytywny-negatywny*)
Pozytywny-negatywny*)
Pozytywny-negatywny*)
Pozytywny-negatywny*)
2. Zespół Egzaminacyjny stwierdza, że egzaminowany/a spełnia – nie spełnia*) wymagania kwalifikacyjne do
wykonywania prac na stanowisku DOZORU w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu,
kontrolno–pomiarowym*) przy eksploatacji następujących rodzajów urządzeń, instalacji i sieci energetycznych:
Grupa 2. Urządzenia wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużywające ciepło oraz inne urządzenia
energetyczne:*)
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
kotły parowe oraz wodne na paliwa stałe, płynne i gazowe, o mocy powyżej 50 kW, wraz z urządzeniami pomocniczymi;
sieci i instalacje cieplne wraz z urządzeniami pomocniczymi, o przesyle ciepła powyżej 50 kW;
turbiny parowe oraz wodne o mocy powyżej 50 kW, wraz z urządzeniami pomocniczymi;
przemysłowe urządzenia odbiorcze pary i gorącej wody, o mocy powyżej 50 kW;
urządzenia wentylacji, klimatyzacji i chłodnicze, o mocy powyżej 50 kW;
pompy, ssawy, wentylatory i dmuchawy, o mocy powyżej 50 kW;
sprężarki o mocy powyżej 20 kW oraz instalacje sprężonego powietrza i gazów technicznych;
urządzenia do składowania, magazynowania i rozładunku paliw, o pojemności składowania odpowiadającej masie ponad 100 Mg;
piece przemysłowe o mocy powyżej 50 kW;
aparatura kontrolno-pomiarowa i urządzenia automatycznej regulacji do urządzeń i instalacji wymienionych w pkt
.................................................................... **);
Członkowie Zespołu Egzaminacyjnego
1 ....................................................
(imię i nazwisko)
2 ....................................................
(imię i nazwisko)
3 ....................................................
(imię i nazwisko)
4 ....................................................
(imię i nazwisko)
Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego
.....................
(podpis)
.....................
(podpis)
...................................................
(imię i nazwisko)
.....................
(podpis)
.....................
(podpis)
.....................
(podpis)
Wynik egzaminu jest mi znany ......................................
(czytelny podpis zdającego)
Wydano Świadectwo Kwalifikacyjne Nr .................................................. ważne do dnia ...............................................
Sekretarz Komisji
................................................
(podpis)
*) niepotrzebne skreślić
**) wpisać numery odpowiednich punktów
Potwierdzam otrzymanie
................................................
świadectwa kwalifikacyjnego
(czytelny podpis)