docWniosek na uprawnienia energrtyczne Gr. 2 str. 1
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek na uprawnienia energrtyczne Gr. 2 str. 1
Nr ewidencyjny ....................................... Data wpływu Data wpłaty .............................. .............................. (pieczęć zakładu pracy) Stowarzyszenie Inżynierów i Techników Mechaników Polskich Oddział w Pile, ul. Browarna 19 pok. 130, 64–920 Piła tel/fax: 67 213 12 30 www.simppila.pl konto: FM Bank PBP SA Warszawa e-mail: [email protected]; [email protected] r-k nr: 70 2530 2023 0008 1079 2175 0001 WNIOSEK O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI NA STANOWISKU EKSPLOATACJI Nazwisko i imię ......................................................................................................................................................... Data i miejsce urodzenia .......................................................... Nr ewidencyjny PESEL ......................................... Adres miejsca zamieszkania....................................................................................................................................... Wykształcenie ........................................................................................................................................................... Przebieg pracy zawodowej......................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Nazwa zakładu pracy ................................................................................................................................................ Zajmowane stanowisko pracy ................................................................................................................................... Okres odbytej praktyki w zakresie eksploatacji ........................................................................................................ Sprawdzenie znajomości przepisów i zasad w zakresie eksploatacji urządzeń wytwarzających, przesyłających, przetwarzających i zużywających ciepło oraz innych urządzeń energetycznych obejmuje: 1) kotły parowe oraz wodne na paliwa stałe, płynne i gazowe, o mocy powyżej 50 kW wraz z urządzeniami pomocni– czymi..................................................................................................................................................................................... 2) sieci i instalacje cieplne wraz z urządzeniami pomocniczymi, o przesyle ciepła powyżej 50 kW....................................... ............................................................................................................................................................................................. 3) turbiny parowe oraz wodne o mocy powyżej 50 kW wraz z urządzeniami pomocniczymi................................................. ............................................................................................................................................................................................. 4) przemysłowe urządzenia odbiorcze pary i gorącej wody, o mocy powyżej 50 kW ............................................................ ...................................................................................................................................................................... ....................... 5) urządzenia wentylacji, klimatyzacji i chłodnicze, o mocy powyżej 50 kW......................................................................... ............................................................................................................................................................................................. 6) pompy, ssawy, wentylatory i dmuchawy, o mocy powyżej 50 kW ................................................................................... ............................................................................................................................................................................................. 7) sprężarki o mocy powyżej 20 kW oraz instalacje sprężonego powietrza i gazów technicznych......................................... .............................................................................................................................................................................................. 8) urządzenia do składowania, magazynowania i rozładunku paliw, o pojemności składowania odpowiadającej masie ponad 100 Mg ....................................................................................................................................................................... 9) piece przemysłowe o mocy powyżej 50 kW ........................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................. 10) aparatura kontrolno – pomiarowa i urządzenia automatycznej regulacji do urządzeń i instalacji wymienionych w pkt. 1–9............................................................................................................................ ........................................................... Zakres obowiązków służbowych na zajmowanym stanowisku: obsługa, konserwacja, remonty, montaż, kontrolno – pomiarowy mp. ................................................. (podpis wnioskodawcy) Uwaga: do wniosku należy dołączyć wykaz posiadanych świadectw kwalifikacyjnych oraz potwierdzenie uiszczenia opłaty za egzamin Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (Dz. U. 97.133.883). W szczególności SIMP Oddział w Pile nie będzie udostępniać danych osobom trzecim. ................................ ED. 2015 (podpis zdającego)
