Starostwo Powiatowe w Lublinie

.................................., dn. ..............................
................................................................
(miejscowość)
(właściciel1) - imię i nazwisko)
................................................................
(adres - ulica, nr domu i mieszkania)
................................................................
(adres - kod pocztowy, poczta)
................................................................
(numer telefonu)
Starostwo Powiatowe
w Lublinie
ul. Spokojna 9
20 – 074 Lublin
Na podstawie art. 2, art. 11 ustawy z dnia 3 lutego 1995 r. o ochronie gruntów
rolnych i leśnych (Dz. U z 2004 r., Nr 121, poz. 1266 z późn. zm.) oraz na podstawie
art. 2 ust. 1 i art. 4 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U.
z 1993 r. Nr 94, poz. 431 z późn. zm.), proszę o zajęcie stanowiska w sprawie trwałego/czasowego2) wyłączenia z rolniczego użytkowania gruntu rolnego będącego moją
własnością1), stanowiącego działkę nr …………...................................... położoną na
terenie miejscowości …………………………………… gmina ………………………..
Na gruncie tym zamierzam budować: ................................................................
……...............................................…………………….………………………...................
(rodzaj obiektu budowlanego)
..............................................................................
(podpis właściciela1))
Załączniki:
1) aktualny dokument stwierdzający prawo do dysponowania gruntem,
2) zaświadczenie o przeznaczeniu gruntu pod inwestycję w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego,
3) plan zagospodarowania działki (z projektu budowlanego),
4) wykaz zmian gruntowych dla planowanej inwestycji z mapą projektowanego wyłączenia
(3 egzemplarze) - w przypadku wyłączenia z produkcji użytków rolnych klas I-III,
5) dokument określający aktualną wartość wolnorynkową wyłączonego gruntu - w przypadku naliczenia opłat z tytułu wyłączenia gruntu z rolniczego użytkowania,
6) bilans zagospodarowania terenu (z projektu budowlanego) - w przypadku klas IV-VI,
7) aktualny dokument stwierdzający prawo do dysponowania gruntem o powierzchni przekraczającej 1 ha (fizyczny lub przeliczeniowy), np. nakaz płatniczy – w przypadku
budowy budynków i urządzeń służących bezpośrednio do produkcji rolniczej.
Uwaga: w przypadku zmiany sposobu użytkowania budynków służących produkcji rolniczej
na cele nierolnicze, należy uzyskać stanowisko Starosty Lubelskiego w sprawie
wyłączenia z produkcji rolniczej gruntu pod tą inwestycję.
1)
„właściciel” – rozumie się przez to również posiadacza samoistnego, zarządcę lub użytkownika,
użytkownika wieczystego i dzierżawcę - art. 4 pkt 4 ustawy o ochronie gruntów rolnych i leśnych,
2)
niepotrzebne skreślić.