Wniosek o wyłączenie gruntów z produkcji rolniczej

…………………………………………….
(miejscowość, data)
STAROSTA PRUDNICKI
ul. Kościuszki 76
48-200 Prudnik
Wniosek o wyłączenie gruntów z produkcji rolniczej
Wnioskodawca*:
Imię i nazwisko/nazwa:…………………………………………………………………………
Adres:……………………………………………………………………………………………
Telefon:………………………………………………………………………………………….
Na podstawie ustawy z dnia 3 lutego 1995 r. o ochronie gruntów rolnych i leśnych
(Dz. U z 2013 r., poz. 1205 z późn. zm.) proszę o wydanie decyzji zezwalającej
na trwałe/nietrwałe na okres …………………..* wyłączenie z produkcji rolniczej gruntów
działki/części działki* położonej w ……………………………...…………. o numerze
ewidencyjnym………………………………………..…,
mapa…………….….,
w obrębie……………………….., gmina………………….
Powierzchnia gruntu przeznaczonego do wyłączenia wynosi:
Użytek i klasa gruntu
wg. ewidencji gruntów
Razem do wyłączenia
Powierzchnia w ha
położonej
Wnioskowane
grunty
do
wyłączenia
zostaną
przeznaczone
pod
budowę
………………………………………………………………………………………...................
(nazwa inwestycji)
Bilans powierzchni przeznaczonej
do wyłączenia
Powierzchnia
2
(w ha lub m z dokładnością do 1m2 z podziałem na użytki)
powierzchnia zabudowy
tereny utwardzone
zieleń
Razem do wyłączenia
Załączniki (niepotrzebne skreślić) :
1) decyzja o warunkach zabudowy/ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego lub
i wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego,
2) projekt zagospodarowania terenu wraz z opisem,
3) oświadczenie o przeznaczeniu pozostałej części gruntu,
4) w przypadku ustanowienia pełnomocnika pełnomocnictwo wraz z opłatą skarbową
w wysokości 17 zł.
*W przypadku gdy wnioskodawcą nie jest właściciel gruntu osoba występująca z wnioskiem o wyłączenie powinna posiadać zgodę
właściciela.
………………………………………….
(podpis wnioskodawcy)
…………………………………………….
(miejscowość, data)
…………………………………..
………………………………….
(imię i nazwisko/nazwa)
………………………………….
………………………………….
(adres)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że pozostała część działki położonej w …………………………………
o numerze ewidencyjnym…………………., mapa…………, obręb…………………………,
o powierzchni ………………..………. nadal pozostanie gruntem rolnym.
………………………………………….
(podpis wnioskodawcy)