imię i nazwisko studenta miejscowość, data kierunek studiów

imię i nazwisko studenta
kierunek studiów
specjalność
rok, semestr
stopień studiów
tryb studiów
e-mail
nr telefonu
numer albumu
miejscowość, data
Komentarz [WNS1]: UwagaI
Pismo składane jest w sekretariacie
właściwego Instytutu.
ks. (należy podać stopień/tytuł naukowy oraz imię
i nazwisko)
Dyrektor Instytutu (należy wpisać nazwę właściwego
Instytutu)
Wydziału Nauk Społecznych UPJPII
dot.: wydania duplikatu legitymacji studenckiej/ideksu (należy pozostawić właściwy wpis)
W związku z zagubieniem/kradzieżą/zniszczeniem (należy pozostawić właściwy wpis)
w dniu (należy podać datę) indeksu/legitymacji (należy pozostawić właściwy wpis) studenckiej
nr (należy wpisać numer indeksu/legitymacji) zwracam się z uprzejmą prośbą o wydanie duplikatu
indeksu/legitymacji (należy pozostawić właściwy wpis).
W przypadku odnalezienia w/w dokumentu zobowiązuję się do niezwłocznego zwrócenia
go do sekretariatu kierunku (nalezy wpisać własciwy kierunek studiów).
Jestem świadomy/świadoma (należy pozostawić właściwy wpis), iż ponoszę pełną
odpowiedzialność* za zgodność treści złożonego oświadczenia ze stanem faktycznym.
Z wyrazami szacunku
Komentarz [WNS2]:
Własnoręczny, czytelny podpis
studenta.
Załączniki:
1. zniszczony dokument;
2. kserokopię notatki z ogłoszenia umieszczonego
w prasie o zagubieniu dokumentu;
3. zaświadczenie z policji o zagubieniu/kradzieży (należy pozostawić własciwy wpis) dokumentu
*
Zgodnie z art.75 § 2 KPA jeżeli przepis prawa nie wymaga urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego w drodze
zaświadczenia właściwego organu administracji, organ administracji publicznej odbiera od strony, na jej wniosek, oświadczenie złożone pod
rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania (tj. Dz. U. Nr 98, poz.1071 z 2000r. z późn. zm.).
„Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje
nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” – art. 233 KK (Dz. U. Nr 88, poz. 533 z 1997r. z późn. zm.)
Komentarz [WNS3]: Wpisuje
się tylko te załączniki, które są
dołączane do składanego pisma.