docWniosek o ubezpieczenie mienia w transporcie
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek o ubezpieczenie mienia w transporcie
Compensa Kontakt: 801 120 000 (po∏ączenie częściowo p∏atne, dostępne z telefonów stacjonarnych) Wniosek o ubezpieczenie mienia w transporcie międzynarodowym wed∏ug polisy jednostkowej WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 7701 Nr jednostka organizacyjna Symbol stat. 76002 WYPE¸NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D¸UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM „X“ 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO Imię i nazwisko / Nazwa firmy Adres z kodem pocztowym Telefon Osoba fizyczna Symbol rodzaju dzia∏alności zgodny z PKD PESEL / REGON Jedn. org. nie posiadająca osobowości prawnej Osoba prawna 2. DANE UBEZPIECZONEGO Imię i nazwisko / Nazwa firmy Adres z kodem pocztowym Telefon Osoba fizyczna Symbol rodzaju dzia∏alności zgodny z PKD PESEL / REGON Jedn. org. nie posiadająca osobowości prawnej Osoba prawna 3. DATA ROZPOCZĘCIA PRZEWOZU godz. 4. PRZYCZYNY, ILOŚĆ I WIELKOŚĆ SZKÓD W TRANSPORCIE W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT Rok Ilość szkód ¸ączna wysokość szkód Kwota wyp∏aconych odszkodowań Rok Ilość szkód ¸ączna wysokość szkód Kwota wyp∏aconych odszkodowań Rok Ilość szkód ¸ączna wysokość szkód Kwota wyp∏aconych odszkodowań 5. PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA (OPIS ¸ADUNKU) Nazwa towaru Towary fabrycznie nowe Tak Ilość sztuk Nie Rodzaj opakowania Jeśli towar konteneryzowany Prefiks Oznakowanie towaru Numery plomb Numery kontenerów Waga Wymiary 6. SUMA UBEZPIECZENIA z∏ S∏ownie 7. RODZAJ ŚRODKA TRANSPORTU Drogowy Numer rejestracyjny Kolejowy Numer wagonu Lotniczy Nazwa linii lotniczych Śródlądowy Nazwa przewoźnika i środka transportu Inny Opis 8. OSOBA WYKONUJĄCA TRANSPORT Transport w∏asny lub podnajęty Przewóz wykonywany przez przewoźnika zawodowego na podstawie umowy o przewóz 9. TRASA PRZEWOZU Miejsce przeznaczenia Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia∏ Gospodarczy KRS, NIP 526 02 14 686, Kapita∏ zak∏adowy: 179 851 957,00 z∏ – op∏acony w ca∏ości Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000 1/2 ORYGINA¸ pieczęć oddzia∏u Compensy 23.12.2015 Miejsce nadania Compensa Kontakt: 801 120 000 (po∏ączenie częściowo p∏atne, dostępne z telefonów stacjonarnych) Wniosek o ubezpieczenie mienia w transporcie międzynarodowym wed∏ug polisy jednostkowej WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 7701 Nr jednostka organizacyjna Symbol stat. 76002 WYPE¸NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D¸UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM „X“ 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO Imię i nazwisko / Nazwa firmy Adres z kodem pocztowym Telefon Osoba fizyczna Symbol rodzaju dzia∏alności zgodny z PKD PESEL / REGON Jedn. org. nie posiadająca osobowości prawnej Osoba prawna 2. DANE UBEZPIECZONEGO Imię i nazwisko / Nazwa firmy Adres z kodem pocztowym Telefon Osoba fizyczna Symbol rodzaju dzia∏alności zgodny z PKD PESEL / REGON Jedn. org. nie posiadająca osobowości prawnej Osoba prawna 3. DATA ROZPOCZĘCIA PRZEWOZU godz. 4. PRZYCZYNY, ILOŚĆ I WIELKOŚĆ SZKÓD W TRANSPORCIE W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT Rok Ilość szkód ¸ączna wysokość szkód Kwota wyp∏aconych odszkodowań Rok Ilość szkód ¸ączna wysokość szkód Kwota wyp∏aconych odszkodowań Rok Ilość szkód ¸ączna wysokość szkód Kwota wyp∏aconych odszkodowań 5. PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA (OPIS ¸ADUNKU) Nazwa towaru Towary fabrycznie nowe Tak Ilość sztuk Nie Rodzaj opakowania Jeśli towar konteneryzowany Prefiks Oznakowanie towaru Numery plomb Numery kontenerów Waga Wymiary 6. SUMA UBEZPIECZENIA z∏ S∏ownie 7. RODZAJ ŚRODKA TRANSPORTU Drogowy Numer rejestracyjny Kolejowy Numer wagonu Lotniczy Nazwa linii lotniczych Śródlądowy Nazwa przewoźnika i środka transportu Inny Opis 8. OSOBA WYKONUJĄCA TRANSPORT Transport w∏asny lub podnajęty Przewóz wykonywany przez przewoźnika zawodowego na podstawie umowy o przewóz 9. TRASA PRZEWOZU Miejsce przeznaczenia Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia∏ Gospodarczy KRS, NIP 526 02 14 686, Kapita∏ zak∏adowy: 179 851 957,00 z∏ – op∏acony w ca∏ości Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000 1/2 KOPIA pieczęć oddzia∏u Compensy 23.12.2015 Miejsce nadania 10. MIEJSCE I CZAS PLANOWANEGO PRZE¸ADUNKU LUB CZASOWEGO SK¸ADOWANIA 11. NUMER FAKTURY HANDLOWEJ EKSPORTERA 12. FORMU¸A (BAZ) I NUMER KONTRAKTU HANDLOWEGO 13. ZAKRES UBEZPIECZENIA I.C.C. (C) 1/1/82 I.C.C. (B) 1/1/82 I.C.C. (A) 1/1/82 I.C.C. (C) 1/1/2009 I.C.C. (B) 1/1/2009 I.C.C. (A) 1/1/2009 14. DODATKOWE KLAUZULE LUB WARUNKI Niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia, której zawarcie potwierdzone zostanie polisą. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają Instytutowe Klauzule Cargo, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam. data miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy podpis Ubezpieczającego 15. OŚWIADCZENIE WOLI W SPRAWIE ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W CELACH MARKETINGOWYCH Wstaw „X” w jednym z pól wyboru Tak Nie Niewypełnienie żadnego z pól wyboru Tak Nie oznacza brak zgody, chyba, że oświadczenie jest składane przez podmiot inny niż osoba fizyczna lub osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą. Udzielona zgoda będzie ważna aż do wyraźnego odwołania. Przysługuje Pani/Panu prawo do odwołania w każdym czasie każdej z poniższych zgód poprzez skierowanie do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group oświadczenia: na adres e-mail: [email protected] lubza pośrednictwem telefonu pod numerem: +48 22 501 61 00 lub pisemnie na adres korespondencyjny: Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, 02- 342 Warszawa (Compensa) 1) Zgoda na świadczenie usług drogą elektroniczną w celach marketingowych Zgodnie z art. 10 ust. 2 Ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną wyrażam zgodę na przesyłanie na wskazany przeze mnie we wniosku / wnioskopolisie adres e-mail lub nr telefonu informacji handlowej przez Compensa Tak Nie 2) Zgoda na używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących Zgodnie z art. 172 ust. 1 Ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. prawo telekomunikacyjne wyrażam zgodę na używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących w rozumieniu tejże ustawy dla celów marketingu bezpośredniego przez Compensa Tak Nie data i podpis osoby składającej oświadczenie Informacje od Administratora Danych Osobowych Zgodnie z art. 24. ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych informujemy, że: 1. Administratorem Danych Osobowych powierzonych przez Pana / Panią danych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insuracne Group, z siedzibą w Warszawie, 02-342 Warszawa, AL. Jerozolimskie 162. 2. Pana / Pani dane mogą być wykorzystywane w celu wywiązania się przez Compensa z umowy ubezpieczenia zawartej z Panem/Panią. 3. Pana/Pani dane osobowe mogą być udostępnione Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, 02-342 Warszawa, AL. Jerozolimskie 162, o ile wyraził/a Pana/Pani na to zgodę. 4. Przysługuje Panu /Pani prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania. 5. Przysługuje Panu/Pani prawo do odwołania w każdym czasie udzielonych w niniejszym wniosku zgód. 6. Pana /Pani dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa. 7. Poinformowano Pana / Panią o dobrowolności podania swoich danych osobowych. 2/2 ORYGINA¸ pieczęć oddzia∏u Compensy 10. MIEJSCE I CZAS PLANOWANEGO PRZE¸ADUNKU LUB CZASOWEGO SK¸ADOWANIA 11. NUMER FAKTURY HANDLOWEJ EKSPORTERA 12. FORMU¸A (BAZ) I NUMER KONTRAKTU HANDLOWEGO 13. ZAKRES UBEZPIECZENIA I.C.C. (C) 1/1/82 I.C.C. (B) 1/1/82 I.C.C. (A) 1/1/82 I.C.C. (C) 1/1/2009 I.C.C. (B) 1/1/2009 I.C.C. (A) 1/1/2009 14. DODATKOWE KLAUZULE LUB WARUNKI Niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia, której zawarcie potwierdzone zostanie polisą. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają Instytutowe Klauzule Cargo, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam. data miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy podpis Ubezpieczającego 15. OŚWIADCZENIE WOLI W SPRAWIE ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W CELACH MARKETINGOWYCH Wstaw „X” w jednym z pól wyboru Tak Nie Niewypełnienie żadnego z pól wyboru Tak Nie oznacza brak zgody, chyba, że oświadczenie jest składane przez podmiot inny niż osoba fizyczna lub osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą. Udzielona zgoda będzie ważna aż do wyraźnego odwołania. Przysługuje Pani/Panu prawo do odwołania w każdym czasie każdej z poniższych zgód poprzez skierowanie do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group oświadczenia: na adres e-mail: [email protected] lubza pośrednictwem telefonu pod numerem: +48 22 501 61 00 lub pisemnie na adres korespondencyjny: Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, 02- 342 Warszawa (Compensa) 1) Zgoda na świadczenie usług drogą elektroniczną w celach marketingowych Zgodnie z art. 10 ust. 2 Ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną wyrażam zgodę na przesyłanie na wskazany przeze mnie we wniosku / wnioskopolisie adres e-mail lub nr telefonu informacji handlowej przez Compensa Tak Nie 2) Zgoda na używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących Zgodnie z art. 172 ust. 1 Ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. prawo telekomunikacyjne wyrażam zgodę na używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących w rozumieniu tejże ustawy dla celów marketingu bezpośredniego przez Compensa Tak Nie data i podpis osoby składającej oświadczenie Informacje od Administratora Danych Osobowych Zgodnie z art. 24. ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych informujemy, że: 1. Administratorem Danych Osobowych powierzonych przez Pana / Panią danych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insuracne Group, z siedzibą w Warszawie, 02-342 Warszawa, AL. Jerozolimskie 162. 2. Pana / Pani dane mogą być wykorzystywane w celu wywiązania się przez Compensa z umowy ubezpieczenia zawartej z Panem/Panią. 3. Pana/Pani dane osobowe mogą być udostępnione Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, 02-342 Warszawa, AL. Jerozolimskie 162, o ile wyraził/a Pana/Pani na to zgodę. 4. Przysługuje Panu /Pani prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania. 5. Przysługuje Panu/Pani prawo do odwołania w każdym czasie udzielonych w niniejszym wniosku zgód. 6. Pana /Pani dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa. 7. Poinformowano Pana / Panią o dobrowolności podania swoich danych osobowych. 2/2 KOPIA pieczęć oddzia∏u Compensy
