KP 2 2010 do internetu:CHnietyp

Chorzy trudni nietypowi/Case report
Skuteczne leczenie nawracającego infekcyjnego zapalenia
wsierdzia. Czy zawsze zgodnie ze standardami?
Effective treatment of recurrent infective endocarditis. Is it always in compliance with the
guidelines?
Magdalena Łanocha1, Ewa Straburzyńska-Migaj2, Tomasz Ozorowski1, Olga Trojnarska2, Stefan Grajek2
1 Szpital
2I
Kliniczny Przemienienia Pańskiego, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu
Klinika Kardiologii, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu
Abstract
We present a case of recurrent infective endocarditis (IE) in a 36-year-old man, localised on native congenital bicuspid aortic valve
and an acquired membranous ventricular septal defect with vegetations extending to the right ventricle. Patient was successfully
treated with standard therapy for IE due to staphylococci MSSA followed by aortic valve replacement and closure of ventricular septal defect.
Key words: infective endocarditits, bicuspid aortic valve, treatment
Kardiol Pol 2010; 68: 190-191
Opis przypadku
Mężczyzna 36-letni został przyjęty 12 stycznia 2009 r. do
Kliniki Kardiologii z rozpoznaniem infekcyjnego zapalenia
wsierdzia (IZW). W wywiadzie podawał przebyte IZW w 2005 r.
Wówczas w badaniu echokardiograficznym uwidoczniono
dwupłatkową zastawkę aortalną oraz niewielki ubytek
w części błoniastej przegrody międzykomorowej. Zastosowano
leczenie zachowawcze i uzyskano poprawę kliniczną. Ze
względu na przewlekłe ropne zapalenie migdałków w 2005 r.
wykonano tonsillektomię.
Od 4 tygodni przed przyjęciem u chorego obserwowano
znaczne pogorszenie tolerancji wysiłku z towarzyszącą
gorączką. W tym czasie leczony był ambulatoryjnie kolejno:
sulfametoksazolem i trimetoprimem, amoksycykliną i doksycykliną, z okresową poprawą. Po 3 tygodniach z powodu
postępującego osłabienia, pogorszenia tolerancji wysiłku
i gorączki pacjenta przyjęto do szpitala rejonowego. Włączono empiryczną antybiotykoterapię (klindamycyna 2 × 600 mg
i.v., gentamycyna 2 × 80 mg i.v. oraz ceftriakson 1 × 1 g i.v.).
W przezklatkowym badaniu echokardiograficznym uwidoczniono w części błoniastej przegrody międzykomorowej niewielki przeciek lewo-prawy oraz wegetację o wymiarach 15 ×
5 mm łączącą się z przeciekiem w drodze odpływu prawej
komory. W badaniach bakteriologicznych wyhodowano we
krwi żylnej Staphylococcus aureus – MSSA (metycylinowrażliwy). Na podstawie obrazu klinicznego oraz wyników
badań dodatkowych rozpoznano IZW o etiologii gronkowcowej. Zastosowano celowaną antybiotykoterapię wankomycyną (2 × 1,5 g i.v.) z gentamycyną (2 × 80 mg i.v.).
Pomimo antybiotykoterapii nadal utrzymywała się
gorączka. Pacjent został przekazany do Kliniki Kardiologii. Przy
przyjęciu na oddział był w stanie stabilnym, z tachykardią zatokową 100–110/min i ciśnieniem tętniczym 110/65 mmHg. Nie
stwierdzono zastoju w krążeniu płucnym ani obrzęków obwodowych. W badaniu RTG klatki piersiowej uwidoczniono prawidłowy obraz płuc, serca i dużych naczyń. Badanie USG jamy
brzusznej bez odchyleń od stanu prawidłowego. W badaniu
echokardiograficznym uwidoczniono jamę po opróżnionym
ropniu w obrębie zastawki aortalnej (dwupłatkowej) (Rycina 1.)
oraz niewielki przeciek lewo-prawy w części błoniastej przegrody międzykomorowej i wegetację o wymiarach 15 × 5 mm
skierowaną do drogi odpływu prawej komory (Rycina 2.).
W badaniach laboratoryjnych: WBC – 5,6 109/l, OB –
45 mm/godz., CRP – 2,6 mg/l. Odstawiono wankomycynę
i włączono kloksacylinę (6 × 2 g i.v.) oraz kontynuowano przez
5 dni leczenie gentamycyną (3 × 80 mg i.v.). Po 48 godz. od
włączenia kloksacyliny uzyskano poprawę kliniczną i ustąpienie gorączki. W 18. dobie hospitalizacji, po 14 dniach od
Adres do korespondencji:
lek. Magdalena Łanocha, Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu, ul. Długa 1/2, 61-848 Poznań,
tel.: +48 61 854 91 46, faks: +48 61 852 90 94, e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 08.06.2009. Zaakceptowana do druku: 08.07.2009.
Kardiologia Polska 2010; 68: 2
191
Skuteczne leczenie nawracającego infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Czy zawsze zgodnie ze standardami?
ustąpienia gorączki, pacjenta przekazano do Kliniki
Kardiochirurgii w Poznaniu. W dniu 29 stycznia 2009 r.,
w krążeniu pozaustrojowym, wszczepiono w pozycję aortalną
protezę mechaniczną typu ONYX 21A oraz zamknięto ubytek
w przegrodzie międzykomorowej. Tego samego dnia wykonano rewizję śródpiersia i zaopatrzono na aorcie miejsce krwawienia. Dalszy przebieg bez istotnych powikłań. W posiewach
wymazów z uszkodzonej zastawki wyhodowano ponownie
Staphylococcus aureus MSSA. W okresie okołooperacyjnym
kontynuowano antybiotykoterapię celowaną – kloksacylina
6 × 2 g i.v. Po zabiegu wielokrotnie wykonywano posiewy
krwi, które były jałowe. Pacjenta przekazano na oddział rehabilitacji w 18. dobie po zabiegu w stanie ogólnym dobrym,
z prawidłową funkcją protezy zastawkowej, z zaleceniem stosowania kloksacyliny jeszcze przez 3 tygodnie.
Rycina 1. Widoczny w części błoniastej przegrody
międzykomorowej niewielki przeciek lewo-prawy
Omówienie
Dwupłatkowa zastawka aortalna należy do najczęstszych wad wrodzonych serca, występuje u 1–2% populacji
[1]. Wada ta stanowi czynnik ryzyka IZW (10–30%). W 25%
przypadków IZW stwierdza się obecność dwupłatkowej
zastawki aortalnej [2]. Obecność ubytku w przegrodzie
międzykomorowej dodatkowo zwiększa ryzyko groźnych
powikłań i pogarsza rokowanie. Nasz przypadek jest jednym z nielicznych w literaturze doniesień dotyczących IZW
obejmującego dwupłatkową zastawkę aortalną i szerzącego się na prawe serce poprzez ubytek w przegrodzie
międzykomorowej.
Ponadto przedstawiany przypadek jest przykładem
skutecznego leczenia IZW celowaną antybiotykoterapią.
Zastosowano kloksacylinę w maksymalnych dawkach
zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa
Kardiologicznego (ESC) [3] oraz American Heart Association
[4], uzyskując szybką stabilizację kliniczną pacjenta.
Wcześniejsza terapia (również celowana) wankomycyną
z gentamycyną nie przyniosła poprawy stanu klinicznego,
co potwierdza zdecydowanie większą skuteczność antybiotyków beta-laktamowych niż glikopeptydów, gdy
zakażenie powodowane jest przez szczep gronkowca metycylinowrażliwego [5]. Obowiązujące standardy Polskiego
Towarzystwa Kardiologicznego (PTK) z 1997 r. w przypadku zakażenia wywołanego przez S. aureus MSSA zalecają
stosowanie cefalosporyny w skojarzeniu z aminoglikozydem lub kloksacyliny z aminoglikozydem. Standardy PTK
zdecydowanie różnią się od wytycznych europejskich
i amerykańskich i oceniają kloksacylinę jako lek mało skuteczny klinicznie w leczeniu IZW. W rekomendacjach ESC
cefalosporyny w ogóle nie zostały uwzględnione w leczeniu gronkowcowego IZW, natomiast w wytycznych amerykańskich cefazolina jest zalecana jedynie w nadwrażliwości typu późnego na penicyliny. Widoczna jest znaczna
niezgodność w doborze aminoglikozydu do leczenia skojarzonego: oba towarzystwa proponują gentamycynę, natomiast PTK amikacynę lub netylmycynę. W naszym przekonaniu konieczna jest weryfikacja standardów PTK.
Rycina 2. Widoczna wegetacja o wymiarach
15 × 5 mm łącząca się z przeciekiem w drodze
odpływu prawej komory
Piśmiennictwo
1. Roberts WC. The congenital bicuspid aortic vlave. Am J Cardiol
1970; 26: 72-83.
2. Sutton GC. Examination of the cardiovascular system. In: Julian
DG, Camm AJ, Fox KM, et al. (eds.). Diseases of the Heart. 2nd ed.
WB Sanders, Philadelphia 1996; 140.
3. Horstkotte D, Follath F, Gutschik E, et al. Guidelines on prevention,
diagnosis and treatment of infective endocarditis executive
summary; the task force on infective endocarditis of the European
society of cardiology. Eur Heart J 2004; 25: 267-76.
4. American Heart Association. Infective Endocarditis: Diagnosis,
Antimicrobial Therapy, and Management of Complications.
A Statement for Healthcare Professionals From the Committee
on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council
on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on
Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and
Anesthesia, American Heart Association. Circulation 2005; 111:
e394-433.
5. Fortún J, Navas E, Martínez-Beltrán J, et al. Short-course therapy
for right-side endocarditis due to Staphylococcus aureus in drug
abusers: cloxacillin versus glycopeptides in combination with
gentamicin. Clin Infect Dis 2001; 33: 120-5.
Kardiologia Polska 2010; 68: 2