FORMULARZ REKRUTACYJNY Projekt „poMOCNI”

Projekt „poMOCNI” współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Działania 7.2
„Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej”; Poddziałanie 7.2.1 „Aktywacja zawodowa i społeczna osób
zagrożonych wykluczeniem społecznym” Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Nr formularza rekrutacyjnego: …………………….
Data wpływu formularza rekrutacyjnego: …………………..
FORMULARZ REKRUTACYJNY
Projekt „poMOCNI”
I.INFORMACJE O KANDYDACIE
1. Imię/imiona:
2. Nazwisko:
3. Obywatelstwo:
4. Data i miejsce urodzenia:
5. Nr dowodu osobistego/nr paszportu:
6. PESEL:
7. NIP:
8. Adres zameldowania - zgodnie z dowodem osobistym:
województwo: ...........................................
powiat: ……………….………… kod pocztowy: ………………..…
miejscowość: ................................. ulica ……………………………..nr domu.........................nr lokalu..….……
9. Adres zamieszkania – zgodnie z Kodeksem Cywilnym art. 25 (wypełnić, jeśli inny niż w pkt. 8):
województwo: ...........................................
powiat: ……………….………… kod pocztowy: ………………..…
miejscowość: ................................. ulica ……………………………..nr domu.........................nr lokalu..….……
10. Adres do korespondencji (wypełnić, jeśli inny niż w pkt. 9):
województwo: ...........................................
powiat: ……………….………… kod pocztowy: ………………..…
miejscowość: ................................. ulica ……………………………..nr domu.........................nr lokalu..….……
11. Numer telefonu domowego (wraz z kierunkowym):
12. Numer telefonu komórkowego:
13. Adres poczty elektronicznej do kontaktu:
14. Płeć (zaznaczyć właściwe wpisując X w odpowiedniej kratce z lewej strony):
 kobieta
 mężczyzna
1
15. Status kandydata na rynku pracy (zaznaczyć właściwe wpisując X w odpowiedniej kratce z lewej strony):
Osoba pozostająca bez zatrudnienia 1, w tym:
 Osoba bezrobotna (zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy), w tym:
 długotrwale bezrobotny 2
 Osoba nieaktywna zawodowo 3
16. Kryterium formalne uczestnictwa w projekcie (zaznaczyć właściwe wpisując X w odpowiedniej kratce z lewej
strony):
 jestem obecnym lub byłym wychowankiem placówki opiekuńczo-wychowawczej z terenu miasta Łodzi
 jestem obecnym lub byłym wychowankiem rodziny zastępczej z terenu miasta Łodzi
17. Wykształcenie (zaznaczyć właściwe wpisując X w odpowiedniej kratce z lewej strony):
 brak
 średnie ogólnokształcące
 podstawowe
 średnie zawodowe
 gimnazjalne
 wyższe zawodowe (w tym licencjat)
 zasadnicze zawodowe
 wyższe magisterskie
Nazwa szkoły/uczelni
Wydział, kierunek, tryb
(dzienny/zaoczny)
W latach od (m-c/rok)
do (m-c/rok)
Uzyskany stopień, dyplom, itp.
18. Doświadczenie zawodowe (w tym prowadzenie gospodarstwa rolnego, działalności gospodarczej, odbyte
staże/praktyki):
Lp.
Okres zatrudnienia
od (m-c/rok)
do (m-c/rok)
Nazwa i adres firmy
Nazwa stanowiska
Czynności i zadania
wykonywane w ramach
zatrudnienia
1.
„Osoba pozostająca bez zatrudnienia” - niezatrudnione, niewykonujące innej pracy zarobkowej, zdolne i gotowe do podjęcia zatrudnienia lub innej pracy
zarobkowej w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy, w tym osoby zarejestrowane we właściwym dla miejsca zamieszkania (stałego lub czasowego) powiatowym
urzędzie pracy jako bezrobotne (zgodnie z art. 2 ust. 2 pkt a-k ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy).
2
„Długotrwale bezrobotny” - oznacza bezrobotnego pozostającego w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie
ostatnich 2 lat, z wyłączeniem okresów odbywania stażu i przygotowania zawodowego dorosłych.
3
„Nieaktywny zawodowo” -osoba pozostającą bez zatrudnienia , nie wykonująca innej pracy zarobkowej, zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia lub innej pracy
zarobkowej, w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii osób bezrobotnych, jak również nie będąca rolnikiem ani
domownikiem rolnika, tj. nie płacąca KRUS. Do grupy osób nieaktywnych zawodowo należy zaliczyć również osoby pobierające świadczenia emerytalne lub
rentowe, które spełniają jednocześnie definicję osoby pozostającej bez zatrudnienia.
1
2
2.
19. Dodatkowe kwalifikacje - certyfikaty/ukończone szkolenia/kursy/uzyskane uprawnienia (proszę podać tylko
takie, które poparte są dokumentami)
Lp.
Nazwa
szkolenia/kursu
Data odbycia
od (dzień/m-c/rok)
do (dzień/m-c/rok)
Nazwa organizatora
Uzyskane kwalifikacje/
uprawnienia
1.
2.
20. Czy Pana/Pani uczestnictwo na etapie rekrutacji oraz ewentualnie w trakcie realizacji projektu wymaga
dodatkowego wyposażenia np.: podjazdu, windy itp.? (zaznaczyć właściwie wpisując X w odpowiedniej
kratce z lewej strony):
 tak
 nie
Jeśli tak, to jakie wyposażenie dodatkowe byłoby potrzebne?.....................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………
3
II.
BADANIE PREDYSPOZYCJI KANDYDATA ZWIĄZANE Z UDZIAŁEM W PROJEKCIE
1. Dlaczego chce Pan/Pani wziąć udział w projekcie? Jakie pozytywne zmiany w Pana/Pani życiu może
przynieść ten udział?
2. Proszę opisać jak Pan/Pani podchodzi do zmian i sytuacji nowych (np. zmiana planu podczas szkolnej
wycieczki, zmiana wymagań w pracy, nowy nauczyciel lub opiekun, itp.). Czy takie zmiany są szansą
czy raczej zagrożeniem?
4
3. Badanie testowe (zaznaczyć właściwe wpisując X w odpowiedniej kratce z lewej strony):
1.
Ludzie pracują efektywniej gdy są dobrze nadzorowani:
 Często
2.
 Czasami
 Rzadko
 Czasami
 Rzadko
 Czasami
 Rzadko
Lubię poszukiwać nowych rozwiązań, nawet jeśli na początku jest to trudne:
 Często
8.
 Rzadko
Wolę wykonać przydzielone zadania sprawdzonym sposobem, niż poszukiwać:
 Często
7.
 Czasami
Nie boję się zaryzykować, aby osiągnąć sukces:
 Często
6.
 Rzadko
Nie zrażam się początkowymi niepowodzeniami:
 Często
5.
 Czasami
Potrafię poczekać na nagrodę jeśli jest ona większa po zakończeniu całej pracy:
 Często
4.
 Rzadko
Wolę pracować gdy ktoś wskaże mi kierunek niż samemu go poszukiwać:
 Często
3.
 Czasami
 Czasami
 Rzadko
Nie sprawia mi trudności rozmowa, także na tematy których dopiero się uczę:
 Często
 Czasami
 Rzadko
5
OŚWIADCZENIA:
1.
Oświadczam, że podane przeze mnie w niniejszym Formularzu rekrutacyjnym informacje są prawdziwe.
2.
Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)
wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych w związku z realizacją
projektu przez Fundację Inkubator. Dane beneficjentów będą wprowadzane przez Instytucję Wdrażającą do
Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (PEFS).
Oświadczam, że zostałem/am
3.
poinformowany o dofinansowaniu projektu ze środków Europejskiego
Funduszu Społecznego i budżetu Państwa.
4.
Jestem w wieku pomiędzy 18 a 30 lat;
5.
Jestem obecnym/byłym wychowankiem placówki opiekuńczo-wychowawczej lub rodziny zastępczej z terenu
miasta Łodzi;
6.
Zamieszkuję (zgodnie z Kodeksem Cywilnym, art. 25) lub uczę się/studiuje na terenie województwa łódzkiego;
7.
Nie uczę się i nie studiuję w trybie dziennym;
8.
Jestem osobą pozostającą bez zatrudnienia 4, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia lub innej pracy
zarobkowej w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy;
Jestem osobą zagrożoną wykluczeniem społecznym z co najmniej jednego powodu wskazanego w art. 7
9.
ustawy o pomocy społecznej5;
10. Posiadam pełną zdolność do czynności prawnych;
11. Oświadczam, że nie jestem/nie byłem/am osobą zatrudnioną w ciągu ostatnich 2 lat (przed rozpoczęciem
realizacji projektu) u realizatora projektu „poMOCNI” jego partnera projektowego, wykonawcy oraz nie łączy
ani nie łączył mnie w przeszłości z realizatorem projektu i/lub jego pracownikiem, jego partnerem projektowym
lub wykonawcą: związek małżeński, stosunek pokrewieństwa lub powinowactwa (w linii prostej bez
ograniczeń a w linii bocznej do drugiego stopnia) lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli.
12. Zapoznałem/am się i akceptuję postanowienia regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „poMOCNI”.
…………………………………………............
Data i czytelny podpis (pełne imię i nazwisko)
Osoba niezatrudniona tzn. niewykonującą żadnej pracy zarobkowej - w tym osoba zarejestrowana we właściwym dla miejsca
zamieszkania (stałego lub czasowego) Powiatowym Urzędzie Pracy jako bezrobotna (zgodnie z art. 2 ust. 2 pkt a-k ustawy z dnia
20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy);
5
Ustawa z dnia 12 marca 2014 r. o pomocy społecznej, tekst jednolity Dz.U. z 2013 r. poz.182;
4
6