OŚWIADCZENIE PRACODAWCY O ZAMIARZE ZATRUDNIENIA

Załącznik nr 1
OŚWIADCZENIE PRACODAWCY
O ZAMIARZE ZATRUDNIENIA / POWIERZENIA* INNEJ PRACY ZAROBKOWEJ
OSOBIE BEZROBOTNEJ
1. Pełna nazwa pracodawcy .................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
2. Siedziba i miejsce prowadzenia działalności ...................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
3. Telefon ……………………………….. e-mail ...............................................................................................
4. NIP ..................................................................... REGON .............................................................................
5. Rodzaj prowadzonej działalności ....................................................................................................................
Przedstawiając powyższą informację oświadczam, że zamierzam zatrudnić / powierzyć* wykonywanie
innej pracy zarobkowej Panu/Pani:
................................................................................................. PESEL ..............................................................
(imię i nazwisko)
na stanowisku ......................................................................................................................................................
w miejscowości (adres wykonywanej pracy) ……….………………………………………………….
na okres (od – do) ................................................................................................................................................
za wynagrodzeniem miesięcznym (brutto) co najmniej w wysokości minimalnego wynagrodzenia
od którego będą odprowadzane składki na ubezpieczenie społeczne.
Pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r., nr 88, poz. 553 z
późn. zm.) za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, oświadczam, że dane zawarte w oświadczeniu są
prawdziwe.
.................................................
(miejscowość i data)
1
* niewłaściwe skreślić
........................................................
(podpis i pieczęć pracodawcy)