Karta Zgłoszenia Udziału W Ogólnopolskiej Konferencji Naukowej
Transkrypt
Karta Zgłoszenia Udziału W Ogólnopolskiej Konferencji Naukowej
Karta Zgłoszenia Udziału W Ogólnopolskiej Konferencji Naukowej Autyzm – wyzwania dla rodziny i społeczeństwa 4 – 5 XII 2007 r. we Wrocławiu Imię i nazwisko………………………………………………………………………………… Tytuł (stopień) naukowy………………………………………………………………………. Miejsce zatrudnienia (adres)……………………………………………………........................ …………………………………………………………………………………………………. Telefon służbowy……………………………….., faks………………………………………. e-mail……………………………………, telefon prywatny…………………………………. Adres do korespondencji………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. Temat wystąpienia……………………………………………………………………………. Rodzaj wystąpienia (referat, plakat, komunikat z badań). Prosimy zaznaczyć odpowiednie. Tezy wystąpienia……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Sprzęt potrzebny do prezentacji………………………………………………………………. Data i podpis zgłaszającego…………………………………………………… Wstępne ustalenia organizacyjne Warunkiem uczestnictwa w Konferencji jest przesłanie karty zgłoszenia udziału oraz dokonanie opłaty konferencyjnej. Karty zgłoszenia prosimy przesyłać na adres: Dolnośląska Szkoła Wyższa Edukacji TWP Instytut Pedagogiki Specjalnej ul. Strzegomska 55 53-611 Wrocław z dopiskiem: Konferencja - autyzm lub na adres internetowy: kmole@wp. pl w terminie do 15.04.2007 r. Opłata konferencyjna: • Aktywni uczestnicy konferencji (z wystąpieniem) i udziałem w uroczystej kolacji integracyjnej: 350 zł • Bierni uczestnicy konferencji z udziałem w uroczystej kolacji integracyjnej: 200 zł • Bierni uczestnicy konferencji bez udziału w bankiecie: 100 zł W ramach opłaty konferencyjnej mieszczą się: • Opublikowanie recenzowanych materiałów pokonferencyjnych w postaci monografii • Materiały konferencyjne • Kawa, herbata, przekąski w przerwach obrad • Dwa obiady Opłaty konferencyjne należy kierować na konto organizatora konferencji DSWE TWP BZ WBK SA 13 O/Wrocław Nr 33 1090 2402 0000 0006 1001 1564 Z dopiskiem: Konferencja – autyzm W/w kwoty nie zawierają opłat za noclegi w hotelu. Informacje dotyczące zakwaterowania zostaną przedstawione w drugim komunikacie. Uprzejmie prosimy o dołączenie do formularza zgłoszeniowego oświadczenia o wystawienie faktury bez podpisu: Ja (imię i nazwisko)……………………………………………upoważniam Dolnośląską Szkołę Wyższą Edukacji TWP we Wrocławiu do wystawienia faktury potwierdzającej uczestnictwo w konferencji: „Autyzm – wyzwania dla rodziny i społeczeństwa” bez mojego podpisu. Prosimy o dane osób lub instytucji dokonującej wpłaty, na którą wystawiona zostanie faktura: Imię i nazwisko (lub nazwa instytucji)…………………………………………………… Adres……………………………………………………………………………………………. NIP………………………………... PESEL…………………………...... REGON…………………………… Data……………………………….. Podpis…………………………….. Jednocześnie informujemy, że wystawienie faktury możliwe jest wyłącznie na osobę lub instytucję dokonującą opłaty konferencyjnej.