Wniosek o wydanie zezwolenia na odbior nieczystosci plynnych

INFORMACJA
dla przedsiębiorców ubiegających się o uzyskanie zezwolenia Wójta Gminy
Bodzechów na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania
zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych.
PODSTAWA PRAWNA
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (art.7 ust. 1
pkt 2, art. 8 - Dz. U. z 2016, poz. 250)
WYMAGANE DOKUMENTY:
1. wniosek o udzielenie zezwolenia, który winien zawierać :
- imię i nazwisko lub nazwę oraz adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy
ubiegającego się o zezwolenie oraz jego nr identyfikacji podatkowej NIP
- określenie przedmiotu i obszaru działalności
- określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na
prowadzenie działalności objętej wnioskiem
- informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy
świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem
- proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po
zakończeniu działalności
- określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej
prowadzenia (podać termin rozpoczęcia i zakończenia działalności)
2. Załączniki
1.udokumentować gotowość odbioru nieczystości ciekłych przez stację zlewną
2. zaświadczenie albo oświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu
składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne
Oświadczenie o którym mowa w art. 8 ust. 1a ustawy u.c.p.g składa się pod rygorem
odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest
zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: ,,Jestem świadomy
odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”
3. potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 107,00 zł (zgodnie z zał. do
ustawy o opłacie skarbowej z dnia 16.11.2006 r. Dz. U. z 2015 r. , poz. 783 – część III, pkt
42)
OPŁATY
opłata skarbowa w wysokości - 107,00 zł – wg ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie
skarbowej (Dz. U. z 2015 r. poz. 783 – część III „Wydawanie zezwolenia” pkt 42)
TERMIN ZAŁATWIENIA SPRAWY
30 dni od daty złożenia wniosku
TRYB ODWOŁAWCZY
stronie służy odwołanie do Samorządowego Kolegium Odwoławczego Kielcach za
pośrednictwem Wójta Gminy Bodzechów w terminie 14 dni od daty doręczenia decyzji
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………, dn.…………
miejscowość
Dane wnioskodawcy/pieczątka
Wójt Gminy Bodzechów
WNIOSEK
o udzielenie zezwolenia na świadczenie usług w zakresie opróżniania zbiorników
bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych
Na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 2 oraz art. 8 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu
czystości i porządku w gminach (Dz. u. z 2016 r. poz. 250) składam wniosek o udzielenie
zezwolenia na świadczenie usług w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i
transportu nieczystości ciekłych od właścicieli nieruchomości na terenie Gminy Bodzechów.
1. Dane przedsiębiorcy:
- imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorstwa:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
- adres zamieszkania lub siedziba przedsiębiorcy ubiegającego się o zezwolenie:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
- telefon:
………………………………………………………………………………………………
- numer identyfikacji podatkowej (NIP):
………………………………………………………………………………………………
2. Przedmiot i obszar działalności:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3. Środki techniczne, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na
prowadzenie działalności objętej wnioskiem (wykaz sprzętu i środków technicznych,
kserokopie dowodów rejestracyjnych pojazdów)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4. Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy
świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
5. Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po
zakończeniu działalności:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
6. Termin podjęcia działalności:
………………………………………………………………………………………………
7 . Zamierzony czas prowadzenia działalności:
………………………………………………………………………………………………
8. Stacja zlewna, która będzie odbierać nieczystości ciekłe (nazwa, adres)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………..
podpis
Załączniki:
1. Zaświadczenie albo oświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości w
płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne
2. Dokument potwierdzający gotowość odbioru nieczystości ciekłych przez stację
zlewną
3. Kserokopie dowodów rejestracyjnych pojazdów asenizacyjnych
4. Potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 107,00 zł (zgodnie z zał. do
ustawy o opłacie skarbowej z dnia 16.11.2006 r. Dz. U. z 2015 r. , poz. 783 – część
III, pkt 42)
Wszystkie załączniki należy ponumerować i poświadczyć na zgodność z oryginałem