docWniosek o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności na
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności na
Serock, dn. .......................... WNIOSKODAWCA: .......................................................... (imię i nazwisko, nazwa przedsiębiorcy) .......................................................... BURMISTRZ MIASTA I GMINY SEROCK (adres, siedziba) ......................................................... (telefon kontaktowy, fax., e-mail) WNIOSEK Wnioskuję o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności na terenie Miasta i Gminy Serock w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych 1. Imię i nazwisko lub nazwa podmiotu ubiegającego się o wydanie zezwolenia oraz adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy, numer identyfikacji podatkowej (NIP) ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... 2. Określenie przedmiotu i obszaru działalności: ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… 3. Określenie środków technicznych jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie: a) lokalizacja bazy transportowej oraz opis przystosowania jej do prowadzenia działalności objętej wnioskiem: ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ b) wykaz posiadanych środków transportu, z podaniem ilości, rodzaju, przeznaczenia ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ c) sposób oznakowania środków transportu ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ d) sposób prowadzenie obsługi warsztatowej środków transportu ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………...…………………………………………………………………………………… e) miejsce mycia i dezynfekcji środków transportu ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… 4. Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie objętym wnioskiem: ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 5. Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 6. Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia ....................................................................................................................................................... ................................................... podpis wnioskodawcy Wymagane załączniki: 1. Zaświadczenie albo oświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne. Uwaga: Oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. 2. Potwierdzenie prawa dysponowania nieruchomością na której zlokalizowana jest baza transportowa. 3. Kserokopie dowodów rejestracyjnych środków transportu. 4. Umowa lub oświadczenie poświadczające istnienie odpowiednich warunków do mycia i dezynfekcji środków transportu. 5. Umowa lub dokument potwierdzający gotowość odbioru nieczystości ciekłych przez stację zlewną 6. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej za wydanie zezwolenia na wykonywanie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych w wysokości 107 zł. Zapłaty opłaty skarbowej należy dokonać gotówką w kasie Urzędu Miasta i Gminy w Serocku (I piętro, pokój Nr 39) lub bezgotówkowo na rachunek Urzędu Miasta i Gminy w Serocku: Bank spółdzielczy Legionowo, nr rachunku 28 8013 0006 2007 0015 0994 0002. Dokumenty składane w postaci kserokopii powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez Wnioskodawcę.
