Załącznik nr 8

Załącznik nr … do oferty
______________________
pieczęć Wykonawcy
KARTA INFORMACYJNA OBIEKTU (OPIS OBIEKTU)
I. LOKALIZACJA OBIEKTU /TERENU/
Województwo _________________________________,
gmina, miasto, dzielnica _____________________________________________,
kod __________________, poczta _______________________________,
miejscowość ______________________________,
ulica _______________________, nr tel. __________________________________.
Rodzaj i nazwa obiektu i jego wykorzystania w ciągu roku szkolnego:
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
Właściciel obiektu - stały użytkownik - adres:
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
II. CHARAKTERYSTYKA OKOLICY POD WZGLĘDEM PRZYDATNOŚCI
NA CELE WYPOCZYNKU
1. Położenie obiektu (w mieście, na wsi), charakter okolicy (nizinna, nad
morzem, sucha, wilgotna) ___________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. Wskazania i przeciwwskazania zdrowotne ____________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. Warunki bezpieczeństwa: położenie obiektu w stosunku do torów
kolejowych, szos, bezpieczeństwo przy kąpieli, itp. ___________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
1z3
4. Charakterystyka
środowiska
(położenie
obiektu
w
stosunku
do restauracji, domów wczasowych dla dorosłych itp.) ________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
III. BUDYNKI - URZĄDZENIA WEWNĘTRZNE I ZEWNĘTRZNE (ilość, rodzaj
i stan budynków, kanalizacja, światło, gaz, sprzęt ppoż.) ______
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
IV. POMIESZCZENIA
Łącznie
Przydatność
Liczba
Maksymalna
Lp.
powierzchnia
pomieszczeń na: pomieszczeń
liczba miejsc
m2
sypialnie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Norma
na
1 osobę
jadalnie
świetlice
pokój lek.hig.
izolatki
kuchnie
zmywalnie
naczyń
magazyny
żywnościowe
pralnie
możliwości dostarczenia ciepłej wody ________________________________
V. WYPOSAŻENIE SYPIALNI
Liczba
1.
2.
3.
Szafki nocne
Szafy ubraniowe
Wieszaki
2z3
VI. URZĄDZENIA SANITARNOHIGIENICZNE
umywalnie:
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Wyszczególnienie
liczba pomieszczeń
umywalki z bieżącą ciepłą i zimną wodą
baseny do mycia nóg
wanny
prysznice
suszarnia
półki na przybory
Liczba
WC: liczba pomieszczeń _______________, liczba oczek _________________
Śmietniki (ilość-rodzaj-stan)___________________________________________
VII. URZĄDZENIA SPORTOWE (boiska, urządzenia itp.)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
VIII. ADRESY NAJBLIŻSZYCH INSTYTUCJI
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Nazwa
Kuratorium Oświaty
Urząd Miasta/Gminy
Pogotowie ratunkowe
Ośrodek zdrowia
Apteka
Szpital
Ter. Stacja San. - Epid.
Posterunek policji
Straż Pożarna
Adres
Nr telefonu
______________________, dn. __________________
___________________________________________________
podpis osoby/osób uprawnionej/uprawnionych
do reprezentowania wykonawcy, do występowania w obrocie
prawnym i składania oświadczeń woli w jego imieniu
3z3