formularz oferty na usługę kompleksowego ubezpieczenia szpitala

Oznaczenie sprawy: 60/KT/2013
Załącznik Nr 3 do SIWZ
FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA
SZPITALA KLINICZNEGO DZIECIĄTKA JEZUS W WARSZAWIE
PAKIET II
1.
Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela):
.............................................................................................................................................
2.
Cena ostateczna oferty (słownie) na okres 24 miesięcy:
.............................................................................................................................................
Lp. Nazwa ryzyka
Udział
własny/
Wysokość
franszyza
składki
integralna/
na okres
franszyza
12 m-cy
redukcyjna
u.wł.: brak
fr.int.: ……..
fr. red.: brak
u.wł.: brak
fr.int.: ……
fr. red.: brak
u.wł.: brak
fr.int.: …….
fr. red.: brak
u.wł.: ……
fr.int.: brak
fr. red.: brak
1
Ubezpieczenie mienia od ognia i innych
Ŝywiołów
2
Ubezpieczenie szyb i
szklanych od stłuczenia
3
Ubezpieczenie mienia od kradzieŜy z
włamaniem i rabunku oraz ryzyka
dewastacji
4
Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego w
systemie wszystkich ryzyk
5
Klauzule rozszerzające zakres ochrony
ubezpieczeniowej
RAZEM
przedmiotów
Wysokość
składki
na okres
24 m-cy
-
3. Sumy gwarancyjne, sumy ubezpieczenia oraz limity zgodnie z SIWZ
4. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych Ŝywiołów
Oświadczam, iŜ w ubezpieczeniu nieruchomości od ognia i innych Ŝywiołów zastosowano stawkę
(w %): ……………………………
Oświadczam, iŜ w ubezpieczeniu ruchomości od ognia i innych Ŝywiołów stawkę (w %): ……………
5. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego w systemie wszystkich ryzyk
Sprzęt medyczny
W ubezpieczeniu sprzętu elektronicznego w systemie wszystkich ryzyk zastosowano stawkę
dla sprzętu stacjonarnego (w %): ……………
W ubezpieczeniu sprzętu elektronicznego w systemie wszystkich ryzyk zastosowano stawkę
dla sprzętu przenośnego (w %): ……………
Sprzęt niemedyczny
W ubezpieczeniu sprzętu elektronicznego w systemie wszystkich ryzyk zastosowano stawkę
dla sprzętu stacjonarnego (w %): ……………
W ubezpieczeniu sprzętu elektronicznego w systemie wszystkich ryzyk zastosowano stawkę
dla sprzętu przenośnego (w %): ……………
1
Oznaczenie sprawy: 60/KT/2013
KLAUZULE ROZSZERZAJĄCE ZAKRES OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ
Nazwa klauzuli
1.
Klauzula przepięć
2.
Klauzula
reprezentantów
Klauzula
automatycznego
pokrycia
Klauzula stempla
bankowego
Klauzula ograniczenia
zasady proporcji
3.
4.
5.
Liczba pkt
przypisana
klauzuli
Obligatoryjna
Obligatoryjna
Obligatoryjna
Obligatoryjna
7.
Klauzula podatku VAT
Obligatoryjna
8.
Klauzula remontowa
Obligatoryjna
9.
Klauzula prac
budowlanych
Obligatoryjna
15. Klauzula składowania
Przyjęta
TAK/NIE
Obligatoryjna
Klauzula Leeway’a
11. Klauzula
przekształceniowa
12. Klauzula
rozliczenia
składki
13. Klauzula
wartości
księgowej brutto
14. Klauzula
automatycznego
pokrycia
majątku
nabytego po zebraniu
danych do SIWZ
Składka za
24 m-cy
Obligatoryjna
6.
10. Klauzula dewastacji
Składka za
12 m-cy
Obligatoryjna
Obligatoryjna
Obligatoryjna
Obligatoryjna
Obligatoryjna
Obligatoryjna
16. Klauzula aktów
terroryzmu
5
17. Klauzula ewakuacji
5
18. Klauzula płatności rat
5
19. Klauzula zniesienia
zasady proporcji
20
20. Klauzula zabezpieczeń
przeciwpoŜarowych
5
21. Klauzula zabezpieczeń
przeciwkradzieŜowych
10
22. Klauzula uderzenia
pojazdu własnego
5
2
Oznaczenie sprawy: 60/KT/2013
Nazwa klauzuli
Liczba pkt
przypisana
klauzuli
23. Klauzula przeniesienia
mienia
24. Klauzula
niezawiadomienia w
terminie o szkodzie
25. Klauzula szybkiej
likwidacji szkód
10
26. Klauzula jurysdykcji
5
27. Klauzula katastrofy
budowlanej
28. Klauzula zniszczenia
przez obiekty
sąsiadujące
RAZEM
Składka za
12 m-cy
Składka za
24 m-cy
Przyjęta
TAK/NIE
5
20
10
20
-
-
6. Składka za ubezpieczenie zostanie rozłoŜona na cztery raty w kaŜdym okresie polisowania.
7. Wykonawca oświadcza, Ŝe zapoznał się z warunkami przetargu, uzyskał wszystkie informacje
niezbędne do oszacowania ryzyka, przygotowania oferty i właściwego wykonania zamówienia
oraz, Ŝe nie wnosi Ŝadnych zastrzeŜeń do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.
Wykonawca oświadcza równieŜ, Ŝe zapoznał się z zapisami Umowy Generalnej
i w pełni akceptuje jej treść.
8. Wykonawca oświadcza, Ŝe jest związany niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu
składania ofert.
9. Wykonawcza oświadcza, Ŝe do oferty mają zastosowanie następujące Ogólne Warunki
Ubezpieczenia:
1.
Ubezpieczenie mienia od ognia i innych Ŝywiołów
Obowiązujące OWU:……………………………………………………………,
2.
Ubezpieczenie szyb i przedmiotów szklanych od stłuczenia
Obowiązujące OWU:……………………………………………………………,
3.
Ubezpieczenie mienia od kradzieŜy z włamaniem i rabunku oraz ryzyka dewastacji
Obowiązujące OWU:……………………………………………………………,
4.
Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego w systemie wszystkich ryzyk
Obowiązujące OWU:……………………………………………………………,
10. Oświadczamy, Ŝe zamówienia zrealizujemy siłami własnymi / polegając na zasobach (wskazać
jakich) innych podmiotów na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy pzp (niepotrzebne
skreślić).
11. Nadzór
nad
realizacją
umowy
ze
strony
Ubezpieczyciela
będzie
pełnił/a:
......................................................, tel. .........................................................
Nazwa Banku ………………………… nr konta bankowego Ubezpieczyciela....................................
3
Oznaczenie sprawy: 60/KT/2013
......................................... , ............................
Miejscowość
Data
...................................................
Podpis i pieczęć Wykonawcy
4