Karta uczestnika obozu jez dzieckiego

Karta uczestnika obozu jezdzieckiego
Informacja organizatora wypoczynku
1. Ośrodek Jeździecki VICTORIA , Bierzewice 20a 09-500 Gostynin
2.
Turnus ……………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………..
……………………………………………………….
(miejscowość data)
(podpis organizatora wypoczynku)
Dane osobowe uczestnika
1. Nazwisko i imię ...................................................................................................................................................................
2. Data urodzenia ...................................................................................................................................................................
3. Adres zamieszkania, telefon kontaktowy ..........................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Adres e-mail (uczestnika, opiekuna) ...................................................................................................
5. Adres rodziców (opiekunów) czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku: ……………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
nr tel. ………………………………………………………………….
6. Zobowiązuję się do uiszczenia odpłatności za pobyt mojego dziecka na obozie w kwocie i terminie ustalonym
przez organizatora
………………………………………………………..
……………………………………………………….
(miejscowość data)
(podpis rodziców lub opiekunów)
Informacje rodziców (opiekunów) o stanie zdrowia dziecka:
(np.na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat
ortodontyczny lub okulary)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Szczepienia ochronne (podać rok):
tężec ............................... błonica .......................... dur …………………….. inne
……………………………
Można dołączyć ksero książeczki zdrowia z wpisem szczepień (str. 29 lub 14,15)
Oświadczam, że podałem(am) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu
właściwej opieki w czasie trwania wypoczynku.
Oświadczenie rodziców (opiekunów) dla lekarza
Niniejszym oświadczam, że w razie zagrożenia życia mojego dziecka zgadzam się na jego leczeni szpitalne, zbiegi
diagnostyczne, operacje
Nr PESEL dziecka
Kasa Chorych do której należą rodzice ....................................... …………………………………
………………………………………………………..
(miejscowość data)
……………………………………………………….
(podpis rodziców lub opiekunów)
Orzeczenie lekarskie
1. Po zbadaniu dziecka stwierdzam (rozpoznanie) …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Dziecko może być uczestnikiem obozu jeździeckiego (termin, adres) ………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………..
(miejscowość data)
……………………………………………………….
(pieczęć i podpis lekarza))
Oświadczenie rodziców (opiekunów) dla organizatora
Zapoznałem się i akceptuję warunki Regulaminu Obozu Jeździeckiego publikowanego na stronie
www.stajniavictoria.pl W przypadku drastycznego naruszenia regulaminu obowiązującego na obozie zobowiązuję się
do osobistego odebrania dziecka z obozu po wcześniejszym, telefonicznym uzgodnieniu z organizatorem obozu.
Drastyczne naruszenie regulaminu obozu to:
- picie alkoholu;
- palenie papierosów;
- zażywanie narkotyków;
- nie stosowanie się do poleceń kadry w sprawach związanych z organizacją obozu oraz zajęciami jeździeckimi;
- świadome niszczenie wyposażenia ośrodka;
- kradzież.
Osobie usuniętej dyscyplinarnie z obozu nie przysługuje zwrot kosztów pobytu.
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka
........................................................................................... ……………………………………………………………………………
w obozie jeździeckim i oświadczam, że nie ma przeciwwskazań uprawiania przez moje dziecko jazdy konnej.
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w regionalnych zawodach jeździeckich organizowanych podczas trwania
obozu.
………………………………………………………..
(miejscowość data)
……………………………………………………….
(podpis rodziców lub opiekunów)
Deklaracja o posiadaniu ubezpieczenia NNW
Niniejszym oświadczam, że:
1. Jestem świadomy/(a) faktu, że jazda konna oraz pozostałe aktywności związane z jazdą konną, są wyczynami
sportowymi stanowiącymi potencjalnie niebezpieczeństwo odniesienia obrażeń oraz śmierci zarówno osoby biorącej
aktywny udział jak i osób postronnych.
2. Jestem świadomy(a), że nawet doskonale wytrenowane konie są często nieprzewidywalne. Jestem świadomy(a),
że reakcje koni na ruch, przedmioty, osoby i zwierzęta są niemożliwe do przewidzenia i przez to potencjalnie
niebezpieczne.
3. Poprzez korzystanie z oferty jazd konnych wyraźnie zakładam istnienie ryzyka jakie niesie jazda konna.
Mając świadomość, że jeździectwo jest sportem wysokiego ryzyka i zostałem/am poinformowany/a o konieczności
wykupienia we własnym zakresie odpowiedniego ubezpieczenia NNW.
………………………………………………………..
(miejscowość data)
……………………………………………………….
(podpis rodziców lub opiekunów)