informacja ekonomiczna dla poręczyciela rolnika

Załącznik nr 3 do Uchwały Zarządu Nr 5/2013 z dnia 11.01.2013 r.
Załącznik nr 3 do procedury udzielania kredytów rolniczych w P-G BS w Pobiedziskach
INFORMACJA FINANSOWA – PORĘCZYCIEL ROLNIK
I. DANE OGÓLNE
Imię i Nazwisko
Adres gospodarstwa rolnego
Ustrój małżeński -
wspólność majątkowa
rozdzielność majątkowa
nie dotyczy
Liczba osób utrzymujących się z gospodarstwa
Liczba osób dorosłych zatrudnionych w gospodarstwie
*proszę wstawić x w wybrane pole
II. MAJĄTEK GOSPODARSTWA ROLNEGO
a) grunty
Okres poprzedni
Wyszczególnienie
Powierzchnia
[ha]
Okres bieżący
Wartość w [zł] Powierzchnia [ha]
Wartość w [zł]
1. Grunty własne
2. Grunty dzierżawione/użyczone
X
X
Ogółem:
b) budynki i maszyny
Wyszczególnienie
Wartość w zł ( np. wg polisy, wyceny rzeczoznawcy )
Okres poprzedni
Okres bieżący
Budynki
w tym mieszkalny:
Maszyny i urządzenia
w tym samochód/-chody osobowe:
c) inwentarz żywy
Wyszczególnienie
( wymienić zwierzęta
wg rodzajów)
Rok poprzedni
Ilość
w szt.
Wartość w
zł
Rok bieżący
Ilość
w szt.
Wartość w
zł
Prognoza na okres kredytowania
1 rok
2 rok
3 rok
Ilość
Wartość
Ilość
Wartość Ilość
Stado podstawowe:
krowy
buhaje
maciory
knury
konie
kury nioski
Stado obrotowe:
tuczniki
warchlaki
prosięta
cielęta
buhajki
opasy
drób rzeźny
Razem
X
X
X
X
X
Wartość
d) pozostały majątek ( wymienić rodzaj i wartość)
Wyszczególnienie
Wartość w zł
Okres poprzedni
Okres bieżący
Należności
Zapasy
Produkcja roślinna w toku
Gotówka
Lokaty
Inne
III. PRODUKCJA ROLNA – STRUKTURA ZASIEWÓW
Wyszczególnienie
Pszenica
Żyto
Pszenżyto
Jęczmień
Mieszanka
Rzepak
Kukurydza
Buraki cukrowe
Ziemniaki
Truskawki
Maliny
Sad owocowy
Marchew
Pietruszka
Inne
Okres
poprzedzający
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
Okres bieżący
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
Prognoza na okres kredytowania
1 rok
2 rok
3 rok
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
…….…. ha
.….…. ha
.….…. ha
.….…. ha
.….…. ha
.….…. ha
.….…. ha
.….…. ha
.….…. ha
.….…. ha
.….…. ha
.….…. ha
.….…. ha
.….…. ha
.….…. ha
.….…. ha
IV. PRZYCHODY Z PRODUKCJI ROŚLINNEJ I ZWIERZĘCEJ
Wyszczególnienie
Okres
poprzedzający
Wartość
1.Produkcja
zwierzęca:
tuczniki
prosięta
warchlaki
bydło dorosłe
opasy
mleko
jaja
inne ………….
2. Produkcja
roślinna:
żyto
jęczmień
pszenżyto
pszenica
ziemniaki
buraki cukrowe
rzepak
inne ………….
3. Dopłaty
bezpośrednie
4.Inne przychody
Razem przychody:
Okres bieżący
Ilość
Cena
Prognoza na okres kredytowania
Wartość
1 rok
wartość
2 rok
wartość
3 rok
wartość
V. KOSZTY ( PRODUKCJA ROŚLINNA, ZWIERZĘCA I POZOSTAŁE)
Okres
poprzedzający
Okres bieżący
Prognoza na okres kredytowania
1 rok
2 rok
I. Koszty bezpośrednie
1. Produkcja zwierzęca w tym:
zakup zwierząt do chowu
zakup pasz
inne koszty
2. Produkcja roślinna w tym:
zakup materiału siewnego
zakup nawozów mineralnych
zakup środków ochrony roślin
inne koszty
II. Koszty pośrednie (energia, opał,
paliwo, ubezpieczenia, usługi obce, podatki,
dzierżawa, opłata pracy najemnej )
III. Spłaty kredytów w tym:
spłaty rat kredytów
spłaty odsetek
IV. Koszty utrzymania rodziny
V. Inne koszty
Razem koszty:
VI. ZESTAWIENIE DOCHODU W GOSPODARSTWIE
Przychód
-
Koszty uzyskania przychodu
=
………..rok
-
=
…….….rok
-
=
…….….rok
-
=
………..rok
-
=
…….….rok
-
=
……………………………………………
Miejscowość, data
Dochód (Strata)
…………………………………
Podpis poręczyciela
3 rok
Dane Poręczyciela
Dane Współmałżonka
Nazwisko
Imiona
Imię ojca
Imię matki
Nazwisko rodowe
Data i miejsce
urodzenia
Obywatelstwo
Rodzaj
dokumentu
tożsamości
Seria i nr dowodu
tożsamości
Organ wydający
Data wydania
PESEL
NIP/REGON
Adres stałego
zameldowania
Adres do
korespondencji
Numer telefonu
Pobiedzisko-Gośliński Bank Spółdzielczy w Pobiedziskach z siedzibą w 62-010 Pobiedziska ul.Tysiąclecia 15 (dalej Bank)
informuje, że
1) zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz.U. z 2002 r., nr 101, poz. 926
ze zm.) jest Administratorem podanych przez Poręczyciela danych osobowych i że Poręczycielowi przysługuje prawo
dostępu do przetwarzanych danych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych i
wniesienia sprzeciwu w przypadkach określonych w w/w ustawie,
2) dane osobowe Poręczyciela oraz dotyczące go informacje stanowiące tajemnicę bankową, na podstawie art. 105a ustawy z
dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz.U. z 2002r. Nr 72 poz.665 z późn. zm.) będą przetwarzane przez Bank w celu
oceny zdolności kredytowej oraz analizy ryzyka kredytowego, wykonywania czynności bankowych, a także w celu
promocji i marketingu działalności prowadzonej przez Bank.
3) na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. 2002 r. nr 72, poz. 665 ze zm.)
podane przez Poręczyciela dane i dotyczące go informacje stanowiące tajemnicę bankową Bank będzie przekazywał do
Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, 02-676
Warszawa (dalej BIK).
4) dane te będą przetwarzane przez BIK w celu i zakresie określonym w art.105 i art. 105a ustawy - Prawo bankowe oraz
udostępniane:
1. bankom: jako informacje stanowiące tajemnicę bankową w zakresie, w jakim informacje te są potrzebne w
związku z wykonywaniem czynności bankowych oraz w związku ze stosowaniem metod statystycznych,
2. innym instytucjom upoważnionym do udzielania kredytów: jako informacje stanowiące tajemnicę bankową, w
zakresie, w jakim informacje te są niezbędne w związku z udzielaniem kredytów, pożyczek pieniężnych,
gwarancji bankowych i poręczeń,
3. biurom informacji gospodarczej w tym Krajowemu Rejestrowi Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. z
siedzibą we Wrocławiu oraz InfoMonitorowi Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie,
działającym na podstawie ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i
wymianie danych gospodarczych (Dz. U. z 2010r., Nr 81, poz. 530), na zasadach określonych w tej ustawie,
4. innym instytucjom wymienionym w art. 105 ustawy - Prawo bankowe.
5) W/w dane mogą być udostępniane przez Bank SGB-Bankowi S.A. oraz Bankom Spółdzielczym zrzeszonym w
Spółdzielczej Grupie Bankowej w celu prowadzenia działalności marketingowej.
Oświadczenia:
1.
Wyrażam zgodę
nie wyrażam zgody na przetwarzanie przez Bank moich danych osobowych oraz informacji
stanowiących tajemnicę bankową,
2. Upoważniam Bank, na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i
wymianie danych gospodarczych (Dz. U. z 2010r., Nr 81, poz. 530) w związku z art. 105 ust. 4a, 4a1 i 4a2 ustawy z dnia 29
sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. 2002 r. nr 72, poz. 665 ze zm.)do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura
Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą we Wrocławiu o ujawnienie informacji gospodarczych o moich zobowiązaniach,
3. Upoważniam Bank, na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i
wymianie danych gospodarczych (Dz. U. z 2010r., Nr 81, poz. 530) w związku z art. 105 ust. 4a, 4a1 i 4a2 ustawy z dnia 29
sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. 2002 r. nr 72, poz. 665 ze zm.)do wystąpienia do Biura Informacji Gospodarczej
InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie („InfoMonitor”) o ujawnienie informacji gospodarczych o moich zobowiązaniach,
oraz do wystąpienia za pośrednictwem InfoMonitor o udostępnienie z Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków
Polskich danych dotyczących mojego wymagalnego zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielania
kredytów, przekraczających 200 zł lub braku danych o takim zadłużeniu.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Upoważniam Bank, na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i
wymianie danych gospodarczych (Dz. U. z 2010r., Nr 81, poz. 530) w związku z art. 105 ust. 4a, 4a1 i 4a2 ustawy z dnia 29
sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. 2002 r. nr 72, poz. 665 ze zm.)do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji
Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta Budynek Adgar Plaza ul. Postępu 17A, Warszawa do biur
informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnienie przez Biuro Informacji Kredytowej
S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa przekazanych przez Bank, a
dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku z udzielonym
przeze mnie poręczeniem skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 2 lata od dnia
otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami
Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe oraz innych ustaw,
Wyrażam zgodę/
nie wyrażam zgody* na przetwarzanie – aktualnie i w przyszłości- przez Bank oraz przez SGB-Bank
S.A oraz Banki Spółdzielcze zrzeszone w ramach Spółdzielczej Grupy Bankowej moich danych osobowych w celu wykonania
czynności wywołanych udzielonym poręczeniem oraz w celach marketingowych,
Oświadczam, iż zostałem poinformowany że w przypadku przedłożenia fałszywych dokumentów lub informacji, zebrane
informacje, Bank może przekazać do Systemu Dokumenty Zastrzeżone, którego administratorem jest Związek Banków
Polskich,
Pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 297 k.k. (Dz.U. z 1997r., Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, iż
podane przeze mnie informacje są prawdziwe.
Oświadczam/y, że moja/nasza kondycja finansowa
jest /
nie jest uzależniona pośrednio lub bezpośrednio od powiązania
z członkiem banku, członkiem organu banku ( zarządu banku, rady nadzorczej banku) lub osobą zajmującą stanowisko
kierownicze w banku (pracownik banku podlegający bezpośrednio członkom zarządu banku oraz dyrektorzy oddziałów banku
ich zastępcy i główni księgowi).Rodzaj powiązania……………………………………………………………………………….
proszę wstawić znak X w wybrane pole
Miejscowość i data
Podpis Poręczyciela
Miejscowość i data
Podpis Współmałżonka