Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy
Dane wnioskodawcy (pożyczka na rozpoczęcie działalności)
Imię
Nazwisko
Nr i seria dowodu osobistego
Adres zamieszkania: ulica, nr domu, nr lokalu
Kod pocztowy, miejscowość
Powiat
Województwo
Tel. stacjonarny
Tel. komórkowy
Student
tak/nie
Absolwent
tak/nie
Kierunek studiów
PESEL
Adres e-mail
Dane osoby reprezentującej wnioskodawcę/podmiot (pożyczka na utworzenie miejsca pracy)
Imię
Nazwisko
Nr i seria dowodu osobistego
Adres zamieszkania: ulica, nr domu, nr lokalu
Kod pocztowy, miejscowość
Powiat
Tel. stacjonarny
PESEL
Województwo
Tel. komórkowy
Adres e-mail
Oświadczenie wnioskodawcy/osoby reprezentującej wnioskodawcę o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
I. W związku z uczestnictwem w Programie „Pierwszy biznes – Wsparcie w starcie II” wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych.
II. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej mający siedzibę przy ul. Nowogrodzkiej 1/3/5,
00‐513 Warszawa;
2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu „Pierwszy biznes
– Wsparcie w starcie II”;
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia pożyczki, realizacji Programu „Pierwszy biznes–Wsparcie w starcie II”,
kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu;
4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Bankowi Gospodarstwa Krajowego, 00-955 Warszawa, Al. Jerozolimskie 7
oraz Pośrednikowi Finansowemu – Polskiej Fundacji Przedsiębiorczości, 70-466 Szczecin, ul. Monte Cassino 32.
5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia pożyczki w ramach
Programu;
6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
III. Oświadczam, że:
1) nie staram się i nie korzystam/reprezentowany przeze mnie podmiot nie stara się i nie korzysta z innych środków publicznych
na prowadzenie działalności gospodarczej bądź utworzenie miejsca pracy;
2) nie orzeczono wobec mnie/reprezentowanego przez mnie podmiotu zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4
ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.);
3) zapoznałem/am się, akceptuję i zobowiązuję się do stosowania Regulaminu udzielania pożyczek, doradztwa i szkoleń w ramach Programu
„Pierwszy biznes – Wsparcie w starcie II”.
.………………………………………
Miejscowość, data
…………………………………………………………………………
czytelny podpis wnioskodawcy/ osoby reprezentującej wnioskodawcę