osadów i piasków

WSSE SZCZECIN, OL KOSZALIN
Druk nr 241 Wydanie 4; 02.06.2014
…..………. . ...............
Zleceniodawca
miejscowość, data
/pena nazwa firmy-adres
osoba fizyczna - nazwisko, imię adres
...............................................
...............................................
...............................................
NIP.................................
telefon kontaktowy/osoba
……………………………..
WSSE Szczecin
Oddział Laboratoryjny Koszalin
ul. Zwycięstwa 136
75 – 613 Koszalin
Z L E C E N I E
ZLECAM WYKONANIE BADANIA PRÓBKI:
osadów/gleby/piasków*:
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Miejsce pobrania próbki
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
Data i godzina poboru próbki: ……………………………………………………………......
Warunki transportu: ………………………………………………………………………….
Sposób poboru próbki*: pobór własny zleceniodawcy; przez pracownika
WSSE/PSSE……………………………………………………………………………………..
Zakres badania i metody badawcze - zgodnie z „Wykazem metod badawczych …”
(na odwrocie)
Forma płatności: przelew na konto WSSE w Szczecinie
numer : 08 1010 1599 0054 5422 3100 0000
Wyniki przesłać na adres:
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
OŚWIADCZENIA ZLECENIODAWCY
1.
2.
3.
Zostałam/em poinformowana/y, że w przypadku kiedy wyniki badań wskażą na zagrożenie środowiska,
zdrowia lub życia człowieka zleceniobiorca powiadomi o tym fakcie właściwego terytorialnie
Państwowego Inspektora Sanitarnego.
Zgadzam się aby w przypadku, kiedy nie zostanie podany zakres badań, został on określony przez
Laboratorium.
Zostałam/em poinformowana/y o metodach badawczych stosowanych przez Laboratorium przy
realizacji niniejszego zlecenia.
* właściwe podkreślić
……………………………………………………..
(czytelny podpis, pieczątka zleceniodawcy)
WSSE SZCZECIN, OL KOSZALIN
L.p.
1.
2.
Druk nr 241 Wydanie 4; 02.06.2014
WYKAZ METOD BADAWCZYCH
STOSOWANYCH PRZY BADANIU PRÓBEK OSADÓW/PIASKÓW
X – zaznaczyć przy
odpowiednim
Metoda badawcza
Nazwa oznaczenia
badaniu
Wykrywanie żywych jaj
pasożytów
Wykrywanie bakterii z rodzaju
Salmonella
A – badania akredytowane
Q – badania wykonywane w Systemie Zarządzania
PB-11 /PO-11/ 05 wydanie I
z dnia 24.11.2009Q
PB-11 /PO-11/ 05 wydanie I
z dnia 24.11.2009Q