Pieczątka firma Zleceniobiorca:

Załącznik nr 4 /IR-21/PO-05
Data wydania: 2014-12-30
Strona 1 z 1
WZÓR
Zleceniodawca:
Pieczątka firmy
Zleceniobiorca:
Wojewódzka Stacja Sanitarno- Epidemiologiczna
00-875 Warszawa, ul. Żelazna 79
Tel.:
Zlecenie badania
(Poniższe dane wypełnia zleceniodawca)
Zlecone badania*: ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
*Status wydania Procedur Badawczych oraz pełne nazwy metod są dostępne na stronie internetowej (www.wsse.waw.pl) .
Dane pacjenta
Imię: ……………………………………….…………………………………...
Nazwisko: …………………………………….………………………………..
Data urodzenia:…………………………………..płeć** K M
PESEL:
Numer identyfikacyjny pacjenta ( paszport dla obcokrajowca lub inny dokument tożsamości podawany w
przypadku braku numeru PESEL) ……………………………..…………………………
Miejsce zamieszkania: kod …………. miejscowość…………………………...
Ulica ………………………
Nr domu…….. Nr mieszkania………...............
Rodzaj materiału: ………………………….
Dane osoby pobierającej próbkę ……………………………………………………...
Data/godzina pobrania oraz podpis osoby pobierającej: …….…………………….
Objawy/rozpoznanie……………………………………………………………
Pieczątka lekarza zlecającego badanie:………………………………………...
Miejsce przesłania sprawozdania z badań oraz dane osoby upoważnionej do jego
odbioru ……………………………………………………………………………….……
---------------------------------------------------------------------------------------------(Wypełnia Laboratorium WSSE)
Data/godzina przyjęcia próbki do Laboratorium………………………………………….
Nr laboratoryjny próbki: ………………………………………………………
Stan próbki: bez zastrzeżeń/nie kwalifikuje się do badań*
Podpis osoby przyjmującej próbkę do realizacji w laboratorium:……………
** niepotrzebne skreślić