- ~rodki pienifi!i:ne zgromadzone w walucie obcej

- ~rodki pienifi!i:ne zgromadzone w walucie obcej

Uwaga:
1. Osoba sktadajttca oswiadczenie obowi'tZana jest do zgodnego z prawdCl, starannego i zupelnego
wypelnienia kaidej z rubryk.
2. Jeieli poszczeg61ne rubryki nie znajdujCl w konkretnym przypadku zastosowania, naleiy wpisac ..nie
dotyczy".
3. Osoba skladajClca oswiadczenie obowittzana jest okreslic przynaleinosc poszczeg61nych sktadnik6w
majCltkowych, dochod6w i zobowiClzari do majCltku odnpbnego i majtttku objf;tego mali:eriskct wsp6lnoSciCl
majCltkowCl·
4. OSwiadczenie 0 stanie majtttkowym dotyczy majCltku w kraju i za graniCtt.
5. Oswiadczenie 0 stanie majtttkowym obejmuje r6wniei wierzytelnoSci pieni,me.
6. W cz,sci A oSwiadczenia zawarte scl infonnacje jawne, w cz.,sci B zas infonnacje nlejawne dotyCZttce
adresu zamieszkania sktadajClcego oSwiadczenie oraz miejsca poloi:enia nieruchomoSci.
CZE;SCA
Ja nizej podpisany(a),
·:13·~·eb.Qf.(la..........H.ed:i.e!.(j.lk................ Fi.~C.h.e.(l ........... L.f;:/
(imiona i nazwisko 0rafnazwisko rodowe)
urodzony(a) .d..t:l.(2.4.,.J.q.(;,.~..l!., ................................ w .......d..u..b.&.n.(u...........................
.................................................Jf.Ji.e........fY..C3I. CUI:e................................................................. (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
pa zapaznaniu si, z przepisami ustawy z dnia 6 marca 1990 r. 0 samorzl:tdzie gminnym (Oz. U. z 2001 r. Nr 142,
paz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, nr 62, paz. 556, Nr 113, paz. 964, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, paz. 1606),
zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze pasiadam wchodzl:tce w sktad mattenskiej wsp6lnoSci majl:ttkowej lub
stanOwil:tC6 m6j majl:ttek od~bny:
I.
Zasoby 'pi~ni~ne: . . '.
- ~rodkl plenlft!zne zgromadzone w walucle polskleJ ...........
-
~
...I..... i'G... r .. q..l............................................. ~rodki pienifi!i:ne zgromadzone w walucie obcej:.......... nxe:......
BI..C9.Jy.ay............................... e........c1.C9.f.:'1C.:t.1.................................................................... - papiery warto~ciowe: ..............n. r.
......................................... na kwotft!: .................................................................................. II.
1. Dom 0 powierzchni: ...
&.. Q...... m2, 0 warto~ci:.. ........... .2.l2.;.J.y.i.... ;(.l~:................................ -1 -
\~
~.T
,~//
' .
...".
J,J..{.'--
I
tytuf prawny: ..J,'.'.96fo. ~/.(?~.Y.l~c......... m~.x..e.Y.J.~Cf..........~.......n<P... at.J.,(cVJtfy 2. Mieszkanie 0 powierzchni:
.()Je..e/~c~fjTl2, 0 warto~ci: ........If.I.t.e.....d..r.ft.frec.y..................... tytuf prawny: .................1t.\.te....d&.-ff:~.r
.....................·.. . ....................................................... 11,/1. ell'/t. .
. :?.C'
".
fY/"
a.J.......
o warto~ci: .......3.t.ft!b..............................................................:.......................................................... 3. Gosp?darstworolne:
.~. rodzaJ gospodarstwa: ....d4U~l.ltSA .........OJ.JJ.... ~..l ....'1... t ......'t ...-.I., pOWlerzchnta: ...
rodzaj zabudowy: ................................................................................................................................ ,- T
\ '-
-. T"
\
1/
-
JI J
-I
"- 11.
tytuf prawny: .... w~oLw. ..O!..::i.n.(2.:ic......... W!or.-:!-..:z.e.v.J.b.f'f;a......... ~ .... fJ.(!J. •• a(If.~i.{ Z tego tytutu osiqgnqfem(fi!lam) w roku ubiegtym przych6d i doch6d w wysoko~ci: ........................... . 2
4. Inne nieruchomosci:
e1.C2!:r.C,:?'/-.................................................................................. powierzchnia: .............r.JJe. ......
fr.
.............................................................................................. .........................0..1. e......e!./Q. .~
o wartosci: .....~.te ......9lcQ7.a)<f tyM prawny:
...... v.J.l':e.....
elcP..I.raay.......................... III.
udzia~ w sp61kach handlowych z
przedsi~biorc6w, w kt~ry~,h uczestnicz~ takie osoby -
1. Posiadam
udziatem gminnych os6b prawnych
naleiy podac Hczb~ i emitenta udziaf6w:
lub
..............In..i.e ........ e..e.ur.r:7 .eAJj........................................................................................................... udzia~ te stanowi~ pakiet wi~kszy nii 10 % udziat6w w sp6tce: .. ...t!JJ."e .....c1.f9..t.y..C27............. Z tego tytutu osi~gn~tem(~m) w roku ubieg~m doch6d wwysokoSci: ..... .i/.)d."e.....alBtrClLy...
2. Posiadam udziaty w innych sp61kach handlowych - naleiy podac liczb~ i emitenta udziaf6w:
........................" ...........It.l.te...... .eJ.19t.y.CIL-r.. .............................................................................
Z tego tytutu
osi~gn~tem(~m) w roku ubieg~m doch6d w wysokosci: .... J./.LJ.':e....~~.
IV.
1. Posiadam akcje w sp6tkach handlowych z udziatem gminnych os6b prawnych lub przedsi~biorc6w,
w kt6rych uczestnicz~ takie osoby - nale~ podac liczb~ i emitenta akcji:
.......................................Jf.\.,t.e.... ..... &. ~.CI.1r!:f ... .......................................................................
akcje te stanowi~ pakiet wi~kszy nii 10 % akcji w sp61ce: ...... J!Jle.... d.J!)/.;f(CA.-:'f............... .. ,
1
Z tego tytutu osi~n~em(~am) w roku ubieg~m doch6d wwysokosci: ... .J/.J.t:e... e1..<P.t.y..t:ty. ......
2. Posiadam akcje w innych sp6tkach handlowych - nalezy podac liczb~ i emitenta akcji:
............................:f.(1..c.e.. .......... e.J..11,
~
I
:l.!r.~¥ ..................................................................................
Z tego tytutu osi~gn~tem(~m) w roku ubieg~m doch6d wwysokoSci: .. 1Il..1..e....
"I
.e1cP."r.at.y.. ..
1
V.
1
Nabytem(am). (nabyt m6j mationek, z wyt~czeniem mienia przynaleinego do jego maj~tku odr~bnego) od
Skarbu Panstwa, inneJ panstwowej osoby prawnej, jednostki samo~du terytorialnego, ich zwi~zk6w lub
od komunalnej osoby prawnej nast~puj~ce mienie, kt6re podlegato ~yciu ~ drodze przetargu - naleiy
podac opis mienia i dat~ nabycia, od kogo: .. tlQIJtC?f!~....... Y.).~;Q~.I.....~M.~
II I
g
!
i
I
I
.J.~!:t. .... iCJ... p.~~.~ ...... rP../X2l!i/t. ...... h.,..... WJ. ....VY.llt!j~.c(!}~~c/ ..... N..eJ..Ji:~k:? ...............
VI.
1. Prowadz~ dziatalnosc gospodarcz~ (naleiy podac form~ prawn~ i przedmiot dziatalnosci): .......... .. ....cle.......el.tt..±'f.. e/1L(-.. .............................................................................................................. - osobiscie .. J/.\..t.e.. ~.01.lf .. wsp6lnie z innymi osobami ........ //l.le.....c!o.I:c.r..CA-.y................. Z tego tytutu osi~nqtem(~m) w roku ubie~m przych6d i doch6d w wysokoSci: .uLl:f?..~~
2. Zarz~dzam
dziatalnosci~
gospodarcz~
lub jestem przedstawicielem, pefnomocnikiem takiej
dziatalnosci (naleiy podac form~ prawn~ i przedmiot dziatalnosCi):..... ~..... a.t.(t.l~.~ ...........
....... ......................1.I.'::t-e ..... o'<~. C/J.:~ ................................................................. " ................... ..
- osobiscie .. JIJ,t.e.. ~CJI.,.y
. . .wsp6Inie z innymi osobami ...
e....r;!..~..CA.-.y ...................... Z tego tytutu osi~gn~tem(~m) w roku ubieg~m doch6d w wysokosci: ... II.I,.{~ ... dI:P:/..y.(,h.y.......... 2
Y:lA.:.. .
3
VII.
W sp6tkach handlowych (nazwa. siedziba sp6tki): ............v.).Je... eAf!lbt..~
....................................... t:9.Yt-.r::!.......................................... -
jestem cztonkiem zarzqdu (od kiedy): ...................I/.I...te. ..... e1
-
jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy): ............... JA-:Ct.....ef.c914.e!~(.l
-
jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ....... 1/.l'~e .... elcP...
Z tego tytutu
.................................. r.y.OMf ..................................... .. . osiqgnC4:lem(~m) w roku ubiegfym docMd w wysokosci: .......v.kL'e...... ~:'t.e.y
VIII.
Inne dochody osi"gane z tytutu zatrudnienia lub innej dziatalnosci zarobkowej lub zaj,c, z
podaniem
.
. .-,
" t
kwot uzyskiwanych z kazdego tytutu. d"c!C'.h.(J?~ ... t:r1!tiC.Q(.........
(J.o. ........................ . e.hJ..q...
l?~a7~!.x1.& .... t.J.!P..(jl/t1.q..........:3..rfii.................................... ~ ................................................
J)l.eJ.(i.......v..et.GJl.ne.f~··i.....t?e.{f:y.SC'(........3.'t.(!!O'.JI......................................................... IX.
Skfadniki mienia ruchomego 0 wartosci powyZej 10.000 zt (w przypadku pojazd6w mechanicznych
nalety podac markEi!. model i rok produkcji): ........
Y.)..Ie. .....
el&..:'r.c.r.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . X.
Zobowiqzania pienifi!Zne 0 wartosci pOwyZej 10.000 zt. w tym zaciqgniEi!te kredyty i potyczki oraz warunki.
. na jakich zostafy udzielone (wobec kogo. w zwiqzku z jakim zdarzeniem. w jakiej wysokosci):
...........................n.t~e ......c:J..c9.~-t;..~ .............................................................................................. 3
,
4
POWYZsze oswiadczenie sktadam swiadomy(a), it na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za
podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnoSci.
[email protected](p..~
.....JJ9.:..CJ..((~..#.:!.:!::r.......
( miejacowoit. data)
4
\