Andrzej Goźliński

OSWIADCZEN I E
M AJ ATKOWE
radnego powiatu
(miejscowoSc)
Uwaga:
,1.
Osoba skladajEca oswiadczenie obowiqzana jest do zgodnego
z
prawdq, starannego izupelnego
wypelnienia ka2dej z rubryk.
Je2eli poszczeg6lne rubryki nie znajduj4 w konkretnym przypadku zastosowania, nale2y wpisa6 .'nie dotvczv"'
Osoba skladaj4ca oswiadczenie obowiEzana jest okre6li6 przynale2no56 poszczeg6lnych skladnik6w
majqtkowych, dochod6w i zobowiqzafi do majqtku odrqbnego i maj4tku objgtego mal2eriskq wsp6lno5ci4
2.
majqtkowq.
3. Oswiadczenie o stanie maj4tkowym dotyczy majqtku w kraju iza granicq.
Oswiadczenie o stanie majqtkowym obejmuje r6wnie2 wierzytelno5ci pieni92ne.
4.
W czgsci A o6wiadczenia zawarte sq informacje jawne, w czgsci B za5 informacje niejawne dotyczqce
adresu zamieizkania skladajqcego o6wiadczenie oraz miejsca polo2enia nieruchomo5ci.
(--/'
,'r
(miejsce zatrudnien ia, stanowisko lub funkcja)
niusiQzustawyzqdziepowiatowym(D2,U.22001r.
poz' 984' Nr 53' poz' 1271 ' Nr 200'
. Nr 23,
. 1592 or
ze posiadam wchodzace w sktad
m,
Nr 214,
, zgoqn
wej lub
wspolno
1
t.
Zasoby pieniqzne:
papiery wartoSciowe.
na kwotg:
il.
1.
2.
il1.
1. posiadam udziaty w sp6lkach handlowych z udzialem powiatowyct .o.rgg prawnych lub przedsigbiorc6w'
nalle2y podac liczbg i emitenta udzial6w:
w ktorych uczestriiczq t'akie osoby
-
tv.
1. posiadam akcje w sp6lkach handlowych
w kt6rych uczestniczq takie osoby
-
z
udzialem powiatowych os6b prawnych lub przedsigbiorcow,
naleZy podac liczbq i emitenta
":"""""""""'
{...
.
akcji:"""""
vt.
1.
2
- osobiScie
rvv't
- wsp6lnie z innymi osobami
-
jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
vilt.
Inne dochody osiqgane z tytulu zatrudnienia lub
X.
Zobowiqzania pieniqzne o warto6ci powyzej 10 000 zlotych, w tym zaciqgnigte kredyty i poZyczki oraz warunki,
w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysoko6ci): .................
na jakich zostaly udzielone (wobec kogo,
Powyzsze o5wiadczenie skladam Swiadomy(a),i2na podstawie art'233 $ 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolno6ci,
t ,r) ^n
7 {_tez,fqJ
(miejscowo56, data)
Urrid& Mr,z 3oo,tLo(ut
(podpis)