ZGŁOSZENIE ZAMIARU GŁOSOWANIA KORESPONDENCYJNEGO

miejscowość
data
Wójt Gminy Kwilcz
Urząd Gminy w Kwilczu
ul. Kardynała Stefana Wyszyńskiego 23
64-420 KWILCZ
ZGŁOSZENIE ZAMIARU GŁOSOWANIA KORESPONDENCYJNEGO
W WYBORACH PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
zarządzonych na dzień 10 maja 2015 r.
Stosownie do art. 53b w związku z art. 53a ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21,
poz. 112, z późn. zm.) zgłaszam zamiar głosowania korespondencyjnego w kraju w wyborach Prezydenta
Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na dzień 10 maja 2015 r.
Nazwisko:
Imię (imiona):
Imię ojca:
Data urodzenia:
Numer ewidencyjny PESEL:
Dostarczenie pakietu wyborczego: (właściwe zaznaczyć i uzupełnić, jeśli dotyczy)
na adres wskazany poniżej:
odbiór osobisty w siedzibie Urzędu Gminy w Kwilczu.
Jako wyborca niepełnosprawny wnioskuję o dołączenie do pakietu wyborczego nakładki na kartę
do głosowania sporządzonej w alfabecie Braille`a (zaznaczyć jeśli dotyczy).
Wyborcą niepełnosprawnym jest osoba posiadająca znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności w rozumieniu
przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz o zatrudnianiu osób niepełnosprawnych.
Oświadczam, że jestem wyborcą wpisanym do rejestru wyborców w Gminie Kwilcz.
Czytelny podpis wnioskodawcy (imię i nazwisko)