Oświadczenie o stanie zatrudnienia

.................................................
Nazwa Firmy
Leszno, dnia ................................
OŚWIADCZENIE
Stosownie do art. 75 § 2 k.p.a., pouczony(a) o odpowiedzialności karnej
za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego,
w związku z zawartą umową nr .................................. o refundację kosztów wyposażenia
lub doposażenia stanowiska pracy, oświadczam, że: w ostatnim roku od daty zatrudnienia
skierowanego/ych bezrobotnego/ych, stan zatrudnienia w przeliczeniu na pełny(e) etat(y)
kształtował się następująco:
Lp.
Miesiąc
Stan zatrudnienia
(w przeliczeniu na pełne etaty)
Średni stan zatrudnienia
(w przeliczeniu na pełne etaty)
.........................................................
(data, pieczątka i podpis osoby składającej oświadczenie)
W załączeniu:
1. kopia raportu imiennego ZUS RCX osoby zatrudnionej w ramach refundacji kosztów
wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy
2. kopia deklaracji ZUS DRA
.................................................
Nazwa Firmy
Leszno, dnia ................................
OŚWIADCZENIE
Stosownie do art. 75 § 2 k.p.a., pouczony(a) o odpowiedzialności karnej
za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego,
w związku z zawartą umową nr .................................. o refundację kosztów wyposażenia
lub doposażenia stanowiska pracy, oświadczam, że: w ostatnich dwóch latach od daty
zatrudnienia skierowanego/ych bezrobotnego/ych, stan zatrudnienia w przeliczeniu
na pełny(e) etat(y) kształtował się następująco:
Lp.
Miesiąc
Stan zatrudnienia
(w przeliczeniu
na pełne etaty)
Lp.
Miesiąc
Stan zatrudnienia
(w przeliczeniu
na pełne etaty)
Średni stan zatrudnienia
(w przeliczeniu na pełne
etaty)
.........................................................
(pieczątka i podpis osoby składającej oświadczenie)
W załączeniu:
1. kopia raportu imiennego ZUS RCX osoby zatrudnionej w ramach refundacji kosztów
wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy
2. kopia deklaracji ZUS DRA