statement of waste form

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE,
DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
1. PESEL
2. NIP
3. Regon
OŚWIADCZENIE
Podstawa prawna: art. 6m ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r., poz. 391 z późn. zm.)
A. MIEJSCE ZŁOŻENIA OŚWIADCZENIA
1. Nazwa i adres siedziby podmiotu reprezentującego właściciela nieruchomości:
B. CEL ZŁOŻENIA OŚWIADCZENIA (ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWE POLE)
‰ nowe oświadczenie
2. Okres, którego oświadczenie dotyczy
(miesiąc i rok)
‰ aktualizacja oświadczenia
............................................................
C. DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO OŚWIADCZENIE
3. Podmiot składający (zaznaczyć właściwe pole)
‰ właściciel
‰ współwłaściciel
‰ inny podmiot władający nieruchomością (wymagane pełnomocnictwo)
4. Nazwisko
5. Imię
6. Nazwisko
7. Imię
8. Nazwisko
9. Imię
C.1. MIEJSCE ZAMIESZKANIA LUB SIEDZIBY
10. Ulica
11. Numer
12. Numer lokalu
13. Miejscowość
14. Kod Pocztowy
15. Telefon
17. Dzielnica
18. Ulica
19. Numer
20. Numer lokalu
21. Dzielnica
22. Ulica
23. Numer
24. Numer lokalu
25. Dzielnica
26. Ulica
27. Numer
28. Numer lokalu
16. Adres e-mail
D. DANE NIERUCHOMOŚCI
D.1. ADRES NIERUCHOMOŚCI
D.2. DANE USTALAJĄCE WYSOKOŚĆ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
29. ‰ selektywnie
Nieruchomości na której
zamieszkują mieszkańcy
Sposób zbiórki odpadów
Liczba lokali mieszkalnych
30. 000
0
Łączna liczba gospodarstw
domowych
32. 000
0
‰ nieselektywnie
Łączna liczba zamieszkałych
osób
31. 000
0
33. Liczba gospodarstw domowych w podziale na:
jednoosobowe 000
0
dwuosobowe 000
0
trzyosobowe 000
0
czteroosobowe i większe 0
Wysokość
miesięcznej
opłaty
za
gospodarowanie
odpadami
komunalnymi
(suma iloczynów odpowiednich wielkości z poz. 37 i odpowiednich stawek opłaty określonych 34. 000
w Uchwale Rady m.st. Warszawy z dnia 7 marca 2013 r. Nr LI/1497/2013).
00
0 złotych / miesiąc
strona 1/2
Nieruchomości na której nie
zamieszkują mieszkańcy,
a powstają odpady komunalne
Sposób zbiórki odpadów
35. ‰ selektywnie ‰ nieselektywnie
36. Deklarowana liczba opróżnień pojemnika o danej pojemności w miesiącu:
120 l - 000
0
240 l - 000
0
3500 l - 000
0
powyżej 3500 l : poj. 0
660 l - 000
0
770 l - 0
00
1100 l - 0
00
0
Wysokość
miesięcznej
opłaty
za
gospodarowanie
odpadami
komunalnymi
(suma iloczynów odpowiednich wielkości z poz. 40 i odpowiednich stawek opłaty określonych
w Uchwale Rady m.st. Warszawy z dnia 7 marca 2013 r. Nr LI/1497/2013).
Suma wysokości miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi z poz. 38 i 41
37. 000
0 złotych / miesiąc
38.
złotych / miesiąc
E. LISTA ZAŁĄCZNIKÓW
39. Nazwa załącznika
40. Nazwa załącznika
F. PODPIS WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI LUB OSOBY UPOWAŻNIONEJ
Oświadczam, że jestem świadomy/‐a, że podanie nieprawdziwych lub niepełnych danych, jak również nie złożenie aktualnego oświadczenia w przypadku zmiany danych zawartych w oświadczeniu jest zagrożone odpowiedzialnością karną oraz cywilną. 41. Imię/Imiona
42. Nazwisko/Nazwiska (w przypadku
reprezentacji wieloosobowej)
43. Data wypełnienia oświadczenia (dzień – miesiąc – rok)
44. Podpis/podpisy (pieczęć) właściciela
nieruchomości/osoby upoważnionej
G. POUCZENIE
Oświadczenie stanowi podstawę do obciążenia właściciela/li nieruchomości opłatą za gospodarowanie odpadami komunalnymi w wysokości
zgodnej z zadeklarowaną liczbą zamieszkałych osób zgodnie z Uchwałą Rady m.st. Warszawy Nr LI/1497/2013 z dnia 7 marca 2013 r.
w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, ustalenia stawki tej opłaty oraz ustalenia stawki opłaty
za pojemniki o określonej pojemności.
W przypadku zaistnienia zmiany danych dotyczących np. liczby osób zamieszkujących w danym mieszkaniu, właściciel nieruchomości jest
zobowiązany złożyć aktualizację oświadczenia o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia
zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.
H. DODATKOWE OBJAŚNIENIA
Opłata miesięczna za gospodarowanie odpadami komunalnymi zostanie naliczona w zaliczkach począwszy od dnia 1 lipca 2013 roku, a jej
wysokość będzie zgodna z zadeklarowaną w oświadczeniu ilością osób pozostających w gospodarstwie domowym.
1. Miesięczna opłata za posegregowane odpady komunalne dla nieruchomości
w zabudowie wielolokalowej, na której zamieszkują mieszkańcy wynosi:
a)
gospodarstwo jednoosobowe - 19,50 zł,
b)
gospodarstwo dwuosobowe - 37,00 zł,
c)
gospodarstwo trzyosobowe - 48,00 zł,
d)
czteroosobowe i więcej - 56,00 zł
W przypadku odpadów niesegregowanych opłaty będą wyższe o ok. 40%
2. Miesięczna opłata dla nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy,
a powstają odpady komunalne (np. firmy, biura, sklepy) wynosi:
1) w przypadku posegregowanych odpadów komunalnych:
a) 19,00 zł za jednorazowe opróżnienie pojemnika o pojemności 120 litrów,
b) 23,00 zł za jednorazowe opróżnienie pojemnika o pojemności 240 litrów,
c) 46,00 zł za jednorazowe opróżnienie pojemnika o pojemności 660 litrów,
d) 49,00 zł za jednorazowe opróżnienie pojemnika o pojemności 770 litrów,
e) 55,00 zł za jednorazowe opróżnienie pojemnika o pojemności 1100 litrów,
f) 190,00 zł za jednorazowe opróżnienie pojemnika o pojemności 3500 litrów,
powiększone o 50,00 zł za każde kolejne rozpoczęte 1000 litrów pojemności
pojemnika;
2) w przypadku niesegregowanych odpadów komunalnych:
a) 27,00 zł za jednorazowe opróżnienie pojemnika o pojemności 120 litrów,
b) 32,00 zł za jednorazowe opróżnienie pojemnika o pojemności 240 litrów,
c) 64,00 zł za jednorazowe opróżnienie pojemnika o pojemności 660 litrów,
d) 69,00 zł za jednorazowe opróżnienie pojemnika o pojemności 770 litrów,
e) 77,00 zł za jednorazowe opróżnienie pojemnika o pojemności 1100 litrów,
f) 266,00 zł za jednorazowe opróżnienie pojemnika o pojemności 3500 litrów,
powiększone o 70,00 zł za każde kolejne rozpoczęte 1000 litrów pojemności
pojemnika.
Przez gospodarstwo domowe należy rozumieć wszystkie osoby spokrewnione
lub nie spokrewnione, zamieszkałe w danym mieszkaniu utrzymujące się lub
nieutrzymujące się wspólnie.
Nieprzekazanie oświadczenia może skutkować ponoszeniem przez właścicieli podwyższonych kosztów wywozu odpadów.
Wypełnione oświadczenie należy przekazać w jeden z wymienionych sposobów: listownie na adres
„Emco Marcin Rutkowski”, ul. Kazimierzowska 43/55, 02-572 Warszawa, wysłać skan mailem: [email protected], złożyć
osobiście w biurze Administracji przy ul. Grażyny 15, 02-548 Warszawa, przekazać bezpośrednio Administratorowi lub
pozostawić w pomieszczeniu ochrony.
strona 2/2