wniosek o honorowy patronat starosty jarocińskiego organizator 1

Załącznik nr 1
do Regulaminu przyznawania
Honorowego Patronatu Starosty Jarocińskiego
WNIOSEK O HONOROWY PATRONAT STAROSTY JAROCIŃSKIEGO
ORGANIZATOR
1. IMIĘ, NAZWISKO LUB NAZWA ORGANIZATORA PRZEDSIĘWZIĘCIA WRAZ ZE WSKAZANIEM:
FORMY ORGANIZACYJNO-PRAWNEJ, NR KRS, NR WPISU DO EWIDENCJI DZIAŁALNOŚCI
GOSPODARCZEJ
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….
……………………………………………………………………………………………………………………………….……………….
2. ADRES: ………………………………………………………………………………………………………………………...…………
3. TELEFON, FAX, E-MAIL ……………………………………………………………………………………………….….………..
4. IMIĘ I NAZWISKO, FUNKCJA ORAZ NR TELEFONU OSOBY DO KONTAKTU I ODPOWIEDZIALNEJ
ZA REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIA: …………………………………………………………………………………………..
OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA
1. NAZWA PRZEDSIĘWZIĘCIA:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
2. MIEJSCE I TERMIN PRZEDSIĘWZIĘCIA:
........................................................................................................................................................
3. ZASIĘG PRZEDSIĘWZIĘCIA: ……………………………………………………………………………………………………………….
4. CHARAKTER IMPREZY




IMPREZA MASOWA
IMPREZA KULTURALNA
IMPREZA SPORTOWA
IMPREZA INNA
TAK
TAK
TAK
TAK
NIE
NIE
NIE
NIE
5. CELE PRZEDSIĘWZIĘCIA:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
6. DO KOGO KIEROWANE JEST PRZEDSIĘWZIĘCIE I JAKA JEST PLANOWANA LICZBA UCZESTNIKÓW:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
7. ŹRÓDŁA FINANSOWANIA PRZEDSIĘWZIĘCIA:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
8. CZY UDZIAŁ W PRZEDSIĘWZIĘCIU JEST ODPŁATNY?

TAK (KOSZT........................)
UDZIAŁ JEST PŁATNY DLA: ………………………………………………………………………………………................

NIE
9. CZY WNIOSKODAWCA PLANUJE OSIĄGNIĘCIE ZYSKU FINANSOWEGO Z PRZEDSIĘWZIĘCIA?
 TAK
 NIE
10. PARTNERZY I/LUB WSPÓŁORGANIZATORZY PRZEDSIĘWZIĘCIA:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
11. CZY PRZEDSIĘWZIĘCIE MA CHARAKTER CYKLICZNY (JEŚLI TAK, PROSZĘ PODAĆ TAKŻE
INFORMACJĘ, CZY UPRZEDNIO BYŁO OBJĘTE HONOROWYM PATRONATEM)?


TAK (TERMINY:…………………………………………………………………………………………………………..)
NIE
12. LISTA HONOROWYCH PATRONÓW I/LUB CZŁONKÓW KOMITETU HONOROWEGO:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
13. LISTA PATRONÓW MEDIALNYCH:
……………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………..……
14. OCZEKIWANIA FINANSOWE,
POWIATOWEGO W JAROCINIE
RZECZOWE
LUB
ORGANIZACYJNE
WOBEC
STAROSTWA
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
14. SZCZEGÓŁOWY PROGRAM/ REGULAMIN PRZEDSIĘWZIĘCIA (W FORMIE ZAŁĄCZNIKA).
15. INFORMUJEMY, ŻE ZAPOZNALIŚMY SIĘ Z REGULAMINEM UDZIELANIA HONOROWEGO
PATRONATU STAROSTY JAROCIŃSKIEGO.
..............................................................
/MIEJSCE I DATA/
..............................................................
/PODPIS WNIOSKODAWCY I PIECZĘĆ/