Dyrektor Szkoły Policealnej Województwa Śląskiego Dla Dorosłych

Nazwisko
Data wpływu
Imiona
Ulica
Kod
Miasto
Gmina
Powiat
Województwo
tel.
e-mail
Dyrektor Szkoły Policealnej Województwa Śląskiego Dla Dorosłych
w Katowicach
PODANIE
Proszę o przyjęcie na kierunek kształcenia (forma stacjonarna/zaoczna)
1.
Data i miejsce urodzenia: dzień:
miesiąc:
miasto
2.
rok
woj.
Pesel
Seria i nr dowodu osobistego
Wydany przez
Stan cywilny
Narodowość
Obywatelstwo
Nazwisko panieńskie
3.
Rodzaj miejscowości / miejsce zamieszkania
 wieś
 miasto do 5 tys.
 miasto powyżej 5 tys.
4.
Ojciec: Nazwisko
Imiona
tel. kontaktowy
Matka: Nazwisko
Imiona
tel. kontaktowy
5.
Nazwa ukończonej szkoły średniej
Miejscowość
Rok ukończenia
Potwierdzam, że moje odpowiedzi są zgodne z prawdą według mojej wiedzy. Jeśli w wyniku złożenia tego
formularza zostanę przyjęty(a), przyjmuję do wiadomości, że podanie w tym formularzu lub podczas rozmowy kwalifikacyjnej nieprawdziwych informacji może spowodować zwolnienie mnie z szkoły.
Zgodnie z art. 23 ustawy z 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity,
Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych
w niniejszym kwestionariuszu do celów rekrutacji i nauki w szkole.
dnia
r.
/podpis kandydata/
* Proszę o wypełnienie podania komputerowo lub długopisem drukowanymi literami.
Załącznik nr 1 do podania
OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU
(imię i nazwisko)
(adres zamieszkania)
(PESEL)
W związku z nauką/pracą/uczestnictwem w spotkaniach/zajęciach itp. w Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego Województwa Śląskiego w Katowicach wyrażam zgodę na używanie i rozpowszechnianie mojego wizerunku / głosu / wypowiedzi przez Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego Województwa Śląskiego w Katowicach, dla celów działań informacyjno – promocyjnych związanych z działalnością
szkoły bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania.
Wyrażenie zgody jest jednoznaczne z tym, iż fotografie, filmy lub nagrania wykonane podczas zajęć
i spotkań mogą zostać umieszczone na stronie internetowej szkoły oraz wykorzystane w materiałach promocyjnych. Niniejsza zgoda obejmuje wszelkie formy publikacji, w szczególności plakaty reklamowe, ulotki, drukowane materiały promocyjne, spoty telewizyjne, reklamę w gazetach i czasopismach oraz w Internecie itp.
Wizerunek mój może być użyty do różnego rodzaju form elektronicznego przetwarzania obrazu, kadrowania
i kompozycji, bez obowiązku akceptacji produktu końcowego, lecz nie w formach obraźliwych lub ogólnie
uznanych za nieetyczne.
Niniejsza zgoda nie jest ograniczona ani czasowo, ani terytorialnie.
Podpisanie oświadczenia jest dobrowolne.
Zrzekam się niniejszym wszelkich roszczeń (istniejących i przyszłych), w tym również o wynagrodzenie
względem Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego Województwa Śląskiego w Katowicach, z tytułu
wykorzystywania mojego wizerunku / głosu / wypowiedzi na potrzeby określone w oświadczeniu.
Oświadczam, że jestem pełnoletni/a i nieograniczony/a w zdolności do czynności prawnych, oraz że zapoznałem się z powyższą treścią i w pełni ją rozumiem.
…..........................................
.........................................................................
(miejscowość , data)
* Proszę o wypełnienie podania komputerowo lub długopisem drukowanymi literami.
(czytelny podpis)
Załącznik nr 2 do podania
Skąd uzyskałeś informacje o szkole
plakat
baner
* właściwe podkreślić
ulotka informacyjna
prasa
radio
prezentacja szkoły w szkole średniej
znajomi
rodzice
absolwenci
Internet …………………………….
tramwaj
autobus
inne – jakie?
TV
Do podania załączam:
1. CV.
2. 4 zdjęcia - (30x42 mm) opisane na odwrocie: imię i nazwisko, adres, data urodzenia.
3. Świadectwo - (świadectwo ukończenia liceum ogólnokształcącego, liceum technicznego, technikum).
4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dokumenty należy złożyć w koszulce.
* Proszę o wypełnienie podania komputerowo lub długopisem drukowanymi literami.