Kryteria wyboru instytucji szkoleniowych 2017

Załącznik do Zarządzenia Nr 5/2017
Dyrektora PUP w Chodzieży
z dnia 1 lutego 2017 r.
Kryteria wyboru instytucji szkoleniowych do przeprowadzenia szkoleń
osób bezrobotnych oraz poszukujących pracy
Podstawa prawna
 Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(Dz.U. z 2016r., poz. 645 ze zm.),
 Ustawa z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2010r. Nr 113,
poz. 759 z późn. zm.),
 Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014r. w sprawie
szczegółowych warunków realizacji oraz trybu i sposobów prowadzenia usług rynku pracy
(Dz.U. z 2014 r., poz. 667).
1. Kryteria wyboru instytucji szkoleniowych mają na celu wyłonienie instytucji szkoleniowej
spełniającej możliwie w najszerszym stopniu wymagania Powiatowego Urzędu Pracy
w Chodzieży do przeprowadzenia szkolenia w taki sposób, aby zapewnić najwyższą jakość
przy najbardziej konkurencyjnej cenie.
2. Kryteria wyboru instytucji szkoleniowych mają zastosowanie do przeprowadzenia szkoleń
indywidualnych oraz szkoleń grupowych, których szacunkowa wartość nie przekracza
równowartości 30.000 euro.
3. Przy realizacji szkoleń, których wartość szacunkowa przekracza wyrażoną w złotych
równowartość kwoty 30.000 euro wybór instytucji szkoleniowej odbywa się zgodnie
z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych. Wyboru
instytucji szkoleniowych dokonuje się przy zastosowaniu kryteriów określonych
w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
4. Przeprowadzenie szkolenia zleca się wyłącznie instytucjom szkoleniowym, które posiadają
aktualny wpis do rejestru instytucji szkoleniowych, prowadzony przez Wojewódzki Urząd
Pracy właściwy ze względu na siedzibę instytucji szkoleniowej.
5. W celu rozeznania rynku (z wyłączeniem przetargu nieograniczonego) Powiatowy Urząd
Pracy w Chodzieży zamieszcza na swojej stronie internetowej oraz wysyła drogą
elektroniczną zaproszenie do złożenia propozycji szkoleniowej w miarę możliwości do co
najmniej 3 instytucji szkoleniowych wraz z kryteriami oceny wyboru instytucji
szkoleniowej, formularzem propozycji szkoleniowej oraz programem szkolenia. Jeżeli na
rynku nie istnieje 3 potencjalnych wykonawców, rozeznania rynku dokonuje się poprzez
pisemne lub telefoniczne wystąpienie do instytucji szkoleniowych, potwierdzone notatką
służbową, mających w swojej ofercie określony kierunek szkolenia.
6. Zaproszenie do złożenia propozycji szkoleniowej można wysłać i opublikować przed
rozpoczęciem procedury wyboru instytucji szkoleniowej drogą pisemną, elektroniczną lub
w formie faksu.
7. Publikacja zaproszenia do złożenia propozycji szkoleniowej winna być potwierdzona
odpowiednimi dokumentami (wydrukowane e-mail-e wysłane do instytucji szkoleniowych
oraz wydrukowane zaproszenie umieszczone na stronie internetowej PUP w Chodzieży).
8. Instytucja szkoleniowa składa tylko jedną propozycję szkoleniową na formularzu
propozycji szkoleniowej z podaniem okresu ważności wraz z programem szkolenia.
9. Wyboru instytucji szkoleniowej dokonuje się spośród wszystkich aktualnych ofert, którymi
dysponuje Powiatowy Urząd Pracy w Chodzieży.
10. Instytucja szkoleniowa, która została wybrana do przeprowadzenia szkolenia jest
zobowiązana do dostarczenia oryginalnego, podpisanego formularza propozycji
szkoleniowej, programu szkolenia oraz załączników w postaci kopii:
 kopii zaświadczenia o posiadaniu akredytacji potwierdzającej spełnianie określonych
wymogów i zapewnianie wysokiej jakości prowadzonego kształcenia, jeśli posiada,
 kopii certyfikatu jakości usług, jeśli posiada.
11. W przypadku zaistnienia konieczności zorganizowania szkolenia o podobnej tematyce
w okresie dwóch miesięcy od dnia rozeznania rynku usług szkoleniowych możliwe
będzie wykorzystanie złożonych wcześniej propozycji szkoleniowych. Podpisanie
umowy nastąpi z instytucją szkoleniową, która została wybrana do przeprowadzenia
szkolenia we wcześniejszym terminie, po szczegółowych uzgodnieniach dotyczących
warunków realizacji szkolenia.
12. W przypadku, gdy pomimo publikacji informacji poprzez wysłanie zaproszenia do
złożenia propozycji szkoleniowej do co najmniej 3 potencjalnych wykonawców,
zamieszczenie na stronie internetowej Powiatowego Urzędu Pracy wpłynie tylko jedna
propozycja szkolenia, uznaje się zasadę konkurencji za spełnioną.
13. Jeżeli w wyniku przeprowadzonego rozeznania rynku nie zostanie wybrana instytucja
szkoleniowa (brak propozycji szkoleniowych lub brak propozycji szkoleniowych
spełniających wymagania określone w zaproszeniu do złożenia propozycji szkoleniowej),
zapewniająca najwyższą jakość szkolenia przy najbardziej konkurencyjnej cenie,
pracownik wykonujący zadania specjalisty ds. rozwoju zawodowego przedkłada
Dyrektorowi Urzędu wniosek wraz z uzasadnieniem propozycji zlecenia szkolenia
potencjalnemu wykonawcy. Wyboru tej instytucji dokonuje się po przeprowadzeniu
telefonicznego rozeznania rynku, potwierdzonego notatką służbową.
14. Wyboru instytucji szkoleniowej dokonuje komisja powołana przez Dyrektora
Powiatowego Urzędu Pracy w Chodzieży.
15. Wybór instytucji szkoleniowej dokonywany jest na zasadach jawności, równego
traktowania podmiotów ubiegających się o przeprowadzenie szkoleń, bezstronności,
uwzględniając kryteria zawarte w tabeli 1.
16. Program musi zawierać :
 nazwę szkolenia,
 czas trwania i sposób organizacji szkolenia,
 wymagania wstępne dla uczestników szkolenia,
 cele szkolenia,
 plan nauczania określający tematy zajęć edukacyjnych oraz ich wymiar,
z uwzględnieniem, w miarę potrzeby, części teoretycznej i części praktycznej,
17.
18.
19.
20.
21.
22.
 opis treści szkolenia w zakresie poszczególnych zajęć edukacyjnych,
 wykaz literatury oraz niezbędnych środków i materiałów dydaktycznych,
 przewidziane sprawdziany i egzaminy.
Jeżeli program nie będzie zawierał któregokolwiek z powyższych elementów propozycja
szkoleniowa nie podlega ocenie.
W przypadku organizacji szkolenia, którego program ustalony jest w przepisach
odrębnych (np. szkolenia z zakresu spawania, nauki prawa jazdy, operatora koparkoładowarki, wózków widłowych i in.), program przedstawiony przez instytucję
szkoleniową musi być z nimi zgodny, (w tym przypadku otrzyma maksymalną ilość
punktów w kryterium nr 2 i 8), w przeciwnym wypadku nie podlega on ocenie.
Specjalista ds. rozwoju zawodowego po dokonaniu oceny przedstawia wnioski z analizy
ofert szkoleniowych, w celu przedłożenia Dyrektorowi Powiatowego Urzędu Pracy
w Chodzieży do akceptacji propozycji wyboru instytucji szkoleniowej, zapewniając
najwyższą jakość przy najbardziej konkurencyjnej cenie.
W trakcie oceny propozycji szkoleń Powiatowy Urząd Pracy w Chodzieży może zwracać
się do instytucji szkoleniowych o uzupełnienie, poszerzenie lub dodatkowe wyjaśnienia,
niezbędne przy ocenie propozycji szkoleniowej.
W przypadku uzyskania jednakowej ilości punktów przez dwie lub więcej instytucji
szkoleniowych, Powiatowy Urząd Pracy w Chodzieży przy dokonywaniu wyboru
instytucji szkoleniowej weźmie także pod uwagę dostępność miejsca szkolenia.
Zaproszenie do złożenia propozycji szkoleniowej kierowane do instytucji szkoleniowych
celem rozpoznania rynku i zebrania propozycji szkoleniowych nie stanowi oferty
w rozumieniu art. 66 Kodeksu Cywilnego i nie wymaga odpowiedzi oraz nie może
stanowić podstawy jakichkolwiek roszczeń. Zaproszenie do składania propozycji
szkoleniowej nie jest ogłoszeniem o zamówienie publiczne. Od zaproszenia nie
przysługują środki odwoławcze.
W sprawach nie uregulowanych w niniejszych zasadach zastosowanie mają przepisy
wymienione w podstawie prawnej powyższych kryteriów.
Tabela 1.
Kryteria wyboru instytucji szkoleniowej PUP w Chodzieży
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Rodzaj kryterium
Dostosowanie programu szkolenia
odpowiednio do zapotrzebowania na
kwalifikacje identyfikowanego na
rynku pracy
Certyfikaty jakości usług posiadane
przez instytucję szkoleniową
Dostosowanie kwalifikacji i
doświadczenia kadry dydaktycznej
do zakresu szkolenia
Dostosowanie wyposażenia
dydaktycznego i pomieszczeń do
potrzeb szkolenia, z uwzględnieniem
bezpiecznych i higienicznych
warunków realizacji szkolenia.
Koszt szkolenia
Sposób organizacji zajęć
praktycznych
Doświadczenie instytucji
szkoleniowej w realizacji szkoleń z
obszaru zlecanego
Skala ocen
(od – do)
Waga
0 – 15 pkt.
15 %
0 – 4 pkt.
4%
0 – 14 pkt.
14 %
0 – 10 pkt.
10 %
0 – 40 pkt.
40 %
0 – 8 pkt.
8%
0 – 9 pkt.
9%
Wyjaśnienia do ww. kryteriów:
1. Dostosowanie programu szkolenia odpowiednio do zapotrzebowania na kwalifikacje
identyfikowanego na rynku pracy.
Kryterium podlega ocenie w skali 0 – 15 pkt.
Sposób przyznawania punktów:
Program szkolenia zgodny z wymogami określonymi w rozporządzeniu Ministra Pracy
i polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji
oraz trybu i sposobów prowadzenia usług rynku pracy (Dz.U. z 2014 r., poz. 667) oraz w
miarę możliwości wykorzystanie standardów kwalifikacji zawodowych i modułowych
programów szkoleń zawodowych, dostępnych w bazach danych prowadzonych przez Ministra
Pracy i Polityki Społecznej lub w przypadku szkoleń, których programy określone są
odrębnymi przepisami, programy przedstawione przez instytucje szkoleniową muszą być
z nimi zgodne – 15 pkt.
2. Certyfikaty jakości usług posiadane przez instytucję szkoleniową.
Kryterium podlega ocenie w skali 0 – 4 pkt.
Sposób przyznawania punktów:
Analizując to kryterium pod uwagę bierze się posiadanie certyfikatu zarządzania jakością
kształcenia/szkolenia wydanego na podstawie międzynarodowych norm ISO – 2 pkt.,
akredytacji kuratora Oświaty lub innych certyfikatów zgodnych tematycznie z zakresem
szkolenia – 2 pkt.
Przy braku ww. certyfikatów przyznaje się – 0 pkt.
3. Dostosowanie kwalifikacji i doświadczenia kadry dydaktycznej do zakresu szkolenia.
Kryterium podlega ocenie w skali 0 – 14 pkt.
Sposób przyznawania punktów:
Podstawa oceny przy tym kryterium będzie sporządzony przez instytucję szkoleniową wykaz
osób biorących udział realizacji szkolenia oraz posiadane przez nich: poziom wykształcenia,
kwalifikacje, uprawnienia oraz doświadczenie zawodowe zgodne z kierunkiem szkolenia.
Wykształcenie wykładowców:
a) Zasadnicze zawodowe – 2 pkt.
b) Średnie zawodowe – 4 pkt.
c) Wyższe – 6 pkt.
Kwalifikacje: mistrz, czeladnik, instruktor praktycznej nauki zawodu, instruktor inny – 1 pkt.
Doświadczenie zawodowe:
a) Brak doświadczenia – 0 pkt.
b) 1 do 3 lat – 2 pkt.
c) 4 do 5 lat – 4 pkt.
d) Powyżej 5 lat – 6 pkt.
Uprawnienia pedagogiczne:
TAK – 1 pkt; NIE – 0 pkt.
4. Dostosowanie wyposażenia dydaktycznego i pomieszczeń do potrzeb szkolenia,
z uwzględnieniem bezpiecznych i higienicznych warunków realizacji szkolenia.
Kryterium podlega ocenie w skali 0 – 10 pkt.
Ocenie podlegać będzie:
a) Zapewnienie pomieszczeń dostosowanych do przeprowadzenia szkolenia dla
wymaganej w propozycji szkoleniowej grupy osób (sale szkoleniowe, wykładowe)
Kryterium podlega ocenie w skali
0 – 5 pkt.
b) Wyposażenie w sprzęt audiowizualny i pomoce dydaktyczne potrzebne do
przeprowadzenia zajęć teoretycznych i praktycznych, w tym: materiały szkoleniowe,
jakość i stan techniczny wykorzystywanego podczas szkolenia sprzętu i urządzeń.
Kryterium podlega ocenie w skali
0 – 5 pkt.
5. Koszt szkolenia.
Kryterium podlega ocenie w skali 0 – 40 pkt.
Sposób przyznawania punktów:
Instytucja szkoleniowa zobowiązana jest przedstawić w swojej ofercie ogólne koszty
szkolenia. Koszt szkolenia przy dokonywaniu punktacji liczony jest wg. wzoru.
najniższe cena oferowana brutto
________________________________
cena oferty badanej brutto
x 40 pkt.
6. Sposób organizacji zajęć praktycznych. Kryterium podlega ocenie w skali max. 8 punktów.
Sposób przyznawania punktów:
Ocenie podlegać będzie sposób organizacji zajęć praktycznych:
a) 1 osoba na 1 stanowisko – 8 pkt.
b) 2 osoby na 1 stanowisko – 4 pkt.
c) 3 osoby i więcej na 1 stanowisko – 0 pkt.
7. Doświadczenie instytucji szkoleniowej w realizacji szkoleń z obszaru zlecanego lub
powierzanego szkolenia (bada się w oparciu o informacje zamieszczone w ofercie
szkoleniowej, liczbę szkoleń zorganizowanych przez instytucję szkoleniową z obszaru
zlecanego lub powierzanego szkolenia w okresie 3 lat przed upływem terminu do złożenia
odpowiedzi na zapytanie ofertowe). Kryterium podlega ocenie w skali max. 9 pkt.
Sposób przyznawania punktów:
Brak doświadczenia – 0 pkt.
1 – 5 szkoleń – 3 pkt.
5 – 10 szkoleń – 6 pkt.
Powyżej 10 szkoleń – 9 pkt.
Formularz propozycji szkoleniowej
I. Dane instytucji szkoleniowej:
Nazwa firmy: ……..……………..………………………………………………………………………
Adres siedziby: …..………………………………………………………………………………………
Telefon/ Fax: ……………………………………………………………………………………………..
E-mail: …………………………………………………………………………………………………...
Regon: ………………………………………………NIP: ……………………………………………...
EKD/PKD: ……………………………………………………………………………………………….
Konto bankowe: ………………………………………………………………………………………….
Osoba upoważniona do podpisywania umów: …………………………………………………………..
Okres ważności propozycji szkolenia: …………………………………………………………………..
Forma prawna: (proszę określić oraz jeśli podmiot jest wpisany do rejestru oraz zaznaczyć
właściwy) …………………………………........................................................................................
□
wpisana do KRS pod nr ……....…………
□
wpisana do CEIDG
II. Nazwa szkolenia:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….……………………………………..
1.
2.
3.
Dostosowanie programu szkolenia odpowiednio do zapotrzebowania na kwalifikacje
identyfikowanego na rynku pracy, zapotrzebowanie na
Wykorzystanie standardów kwalifikacji zawodowych i modułowych programów
szkoleń zawodowych, dostępnych w bazach danych prowadzonych przez Ministra
TAK/NIE
Pracy i Polityki Społecznej
Zgodność programu szkolenia z obowiązującymi odrębnymi przepisami lub
wytycznymi właściwych instytucji (np.. Instytutu Spawalnictwa, Ośrodka
TAK/NIE
Doskonalenia Kadr, Instytut Mechanizacji Budownictwa i Górnictwa Skalnego)
jeżeli dotyczy
Miejsce organizacji szkolenia:
a) zajęcia teoretyczne: ...........................................................................................
b) zajęcia praktyczne: .............................................................................................
Harmonogram zajęć uwzględnia wymogi zawarte w art. 40 ust. 4 ustawy
o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, tj. plan nauczania obejmuje
TAK/NIE
przeciętnie nie mniej niż 25 godz. zegarowych w tygodniu
Kwalifikacje kadry dydaktycznej zgodne z kierunkiem szkolenia
Proszę podać wyłącznie kadrę, która będzie brała udział w realizacji szkolenia.
Imię i nazwisko
Wykształcenie/
kierunek
Przedmiot
zajęć


Zasadnicze
zawodowe/
……………
……………
Średnie/
……………
Kwalifikacje
(jeśli dotyczy)



Mistrz
Czeladnik
Instruktor
praktycznej
nauki
zawodu
Doświadczenie
zawodowe



1 do 3 lat
4 do 5 lat
powyżej 5
lat
Uprawnienie
pedagogiczne
TAK/NIE







4.
……………
Wyższe/
……………
………….
Zasadnicze
zawodowe/
……………
……………
Średnie/
……………
……………
Wyższe/
……………
………..….

Instruktor
inny

Mistrz
Czeladnik
Instruktor
praktycznej
nauki
zawodu
Instruktor
inny

Zasadnicze
zawodowe/
……………
……………
Średnie/
……………
……………
Wyższe/
……………
………..….

Mistrz
Czeladnik
Instruktor
praktycznej
nauki
zawodu
Instruktor
inny











1 do 3 lat
4 do 5 lat
powyżej 5
lat
1 do 3 lat
4 do 5 lat
powyżej 5
lat
Informacja o ilości i jakości pomieszczeń, w których będą realizowane zajęcia teoretyczne
i praktyczne:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Informacja o wyposażeniu w sprzęt, urządzenia i środki dydaktyczne do prowadzenia zajęć
teoretycznych i praktycznych
Nazwa i rodzaj sprzętu oraz
Własny/
Stan
Ilość sztuk
Rok produkcji
środków dydaktycznych
dzierżawiony
techniczny
Liczba osób przypadająca na 1 stanowisko zajęć praktycznych: …………………………………...
Instytucja szkoleniowa zapewnia uczestnikom szkolenia materiały dydaktyczne
w formie: ..................................................................................................................
TAK/NIE
…………………….………………………………………………………………..
5.
Instytucja szkoleniowa posiada certyfikat jakości usług dotyczący tego
konkretnego kierunku szkolenia: …………………………………………………..
Certyfikat jakości usług może dotyczyć zarówno kierunku szkolenia , na które
Wykonawca złoży ofertę, jak również Wykonawcy jako instytucji szkoleniowej
świadczącej usługi szkoleniowe. Będą brane pod uwagę różne formy certyfikatów, np.
Certyfikaty Systemu Zarządzania ISO, akredytacje np. Kuratora Oświaty, Polskiego
Towarzystwa Informatycznego, Polskiego Biura Europejskiego Certyfikatu Umiejętności
Komputerowych, atesty itp.
6.
7.
8.
9.
TAK/NIE
Rodzaj dokumentów potwierdzających ukończenie szkolenia i uzyskanie kwalifikacji:
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Koszt szkolenia ogółem (bez uwzględnienia badań lekarskich i psychologicznych):
............................
Koszt 1 osobogodziny szkolenia: ..............................................
W tym na koszt szkolenia ogółem składają się:
Należność przysługująca instytucji szkoleniowej dla 1 osoby: …………………………...
Koszt egzaminu państwowego: .................................................
Koszt zakwaterowania: .............................................................
Koszt transportu uczestników szkolenia: ..................................
Koszt ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków*: …………………………
Sposób organizacji zajęć praktycznych określonych w programie szkolenia:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Ilość zorganizowanych szkoleń w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania
propozycji szkoleniowych:
□
1-5 szkoleń
□
5-10- szkoleń
□ powyżej 10 szkoleń
10. Proponowany termin rozpoczęcia szkolenia: ……………………………………………..
Załączniki do formularza propozycji szkoleniowej:
1. Program szkolenia – zgodnie z podanym wzorem
2. Kopia zaświadczenia o posiadaniu akredytacji potwierdzającej spełnianie określonych wymogów
i zapewnianie wysokiej jakości prowadzonego kształcenia, jeśli posiada
3. Kopia certyfikatu jakości usług, jeśli posiada.
Jednocześnie w imieniu reprezentowanej przeze mnie instytucji szkoleniowej oświadczam, że:
a) posiadam uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy
prawa nakładają obowiązek ich posiadania,
b) posiadam wiedzę i doświadczenie
c) dysponujemy odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania
zamówienia,
d) znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia,
e) instytucja szkoleniowa nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia
……………………………..………, dnia ………………..………
…………………..…………………………….
podpis osoby uprawnionej
*) Koszt ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków uczestnika szkolenia, jeżeli nie posiada on prawa do
stypendium lub jeżeli w trakcie szkolenia podejmie zatrudnienie, inną pracę zarobkową lub działalność gospodarczą
ZAŁĄCZNIK NR 1 do formularza
propozycji szkoleniowej
PROGRAM SZKOLENIA:
1. NAZWA I ZAKRES SZKOLENIA
……………………………………………………………………………………………….
2. CZAS TRWANIA I SPOSÓB ORGANIZACJI SZKOLENIA
CZAS TRWANIA SZKOLENIA
ILOŚĆ GODZIN ZEGAROWYCH
SPOSÓB ORGANIZACJI SZKOLENIA
Na podstawie szczegółowego harmonogramu opracowanego przez organizatora szkolenia.
3. WYMAGANIA WSTĘPNE DLA UCZESTNIKÓW SZKOLENIA
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
4. CELE SZKOLENIA
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
5. OPIS TREŚCI SZKOLENIA W ZAKRESIE POSZCZEGÓLNYCH ZAJĘĆ
EDUKACYJNYCH
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
6. WYKAZ LITERATURY ORAZ NIEZBĘDNYCH ŚRODKÓW I MATERIAŁÓW
DYDAKTYCZNYCH
MATERIAŁY (wymienić jakie):
……………………………………………………………………………………………….
7. PRZEWIDZIANE SPRAWDZIANY I EGZAMINY
……………………………………………………………………………………………….
8. PLAN NAUCZANIA OKREŚLAJĄCY TEMATY ZAJĘĆ EDUKACYJNYCH
ORAZ ICH WYMIAR (Z UWZGLEDNIENIEM CZĘŚCI TEORETYCZNEJ
I PRAKTYCZNEJ)
Wymiar zajęć
Lp. Tematyka zajęć
teoret.
prak.
Opis treści szkolenia w zakresie zajęć
edukacyjnych
1
2
3
4
5
6
7
Ogółem liczba godzin
szkolenia
…………………………………, dnia ………………..………
………………..…………………………….
podpis osoby uprawnionej