formularz MTB_GrandPrix.ai

Formularz zgłoszeniowy LANG TEAM GRAND PRIX MTB 2013
Dane zawodnika
Klub
Kategoria
* Nr startowy
Nazwisko
Marka roweru
Imię
* Data badania lekarskiego
Kod pocztowy
Nr licencji
* Wypełnia komisja sędziowska; sprawdza aktualne badania lekarskie i nadaje numer startowy
Kod UCI
Adres zamieszkania
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Województwo
Nr lokalu
Kraj
Podpis opiekuna, trenera lub zawodnika (pełnoletniego)
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Wypełniony formularz
prosimy wysyłać na adres:
Lang Team Sp. z o.o.
Biuro Organizacji
Imprez Sportowych
ul.Pachnąca 81, 02-792 Warszawa
tel. +48 22 649 24 91/96
fax +48 22 649 24 98
[email protected]
DATA I MIEJSCE EDYCJI
28.06.2013 - JELENIA GÓRA
MTB SPRINT
30.06.2013 - JELENIA GÓRA
TROPHY MAJA WŁOSZCZOWSKA
MTB RACE
Oświadczenie
Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z treścią regulaminu Lang
Team Grand Prix MTB i zobowiązuję się do jego przestrzegania. Posiadam Czytelny podpis zawodnika
dobry stan zdrowia i nie ma przeciwwskazań medycznych i ogólnoustrojowych do uczestnictwa w zawodach. Startuję na własną odpowiedzialność.
Klauzula Informacyjna:
Informujemy, że Administratorem podanych w niniejszym formularzu danych osobowych jest Lang Team Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie,
ul. Pachnąca 81. Dane będą przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. 2002 Nr 101,
poz. 926 ze zm.) w celach związanych z uczestnictwem w wyścigu, jak również w celach archiwalnych, informacyjnych, marketingowych i promocyjnych. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do udziału w wyścigu.
Klauzula Zgody:
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgromadzonych przez Lang Team Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie,
ul. Pachnąca 81, oraz wykorzystanie mojego wizerunku w celach wskazanych powyżej w niniejszym formularzu.
Data i czytelny podpis zawodnika