ZÁVAZNÁ PŘIHLÁŠKA

ZGŁOSZENIE
9.6.2012, Centrum bezpečné jízdy LIBROS Ostrava
□wyścig oldmobilów □współzawodnictwo elegancja □oldmobil giełda
□SAMOCHÓD □MOTOCYKL □SAMOCHÓD WYŚCIGOWY □MOTOCYKL WYŚCIGOWY
Marka:……………………………………Typ, model:……………………Rok produkcji:…………………
Objetość cylindrów (cm3):……………...Moc (HP):………………….. ...Prędkość max.:……….……….
Zużycie (l/100 km):……………………...Ilość cylindrów:……………….Waga:...............................(kg)
Nr rejestracyjny pojezdu:……………….Ubezpieczenie OC pojezdu:………………………………
Ciekawości o pojaździe:
KIEROWCA:
Imię i Nazwisko:………………………………Numer dowodu:…………………Data urodzenia:………
Adres: (ulica oraz numer, miasto, numer pocztowy, państwo)…………………………….....................
………………………………………………………..…………………………………………………………
Telefon:…………………………..……Fax:………………………….E-mail:…….…………………………
Wspolpasazerzy:
Imie i Nazwisko:…………………………… Num. dowodu:………………. Dat.urodzenia:…...……….
Imie i Nazwisko:…………………………… Num. dowodu:………………. Dat.urodzenia:…...……….
Imie i Nazwisko:…………………………… Num. dowodu:………………. Dat.urodzenia:…...……….
Imie i Nazwisko:…………………………… Num. dowodu:………………. Dat.urodzenia:…...……….
Życzenia specjalne:
OPŁATA STARTU + CENY DLA SPRZEDAWCÓW NA GIELDE ZABYTKOWYCH CZIESTI
- uczestnictwo w wyścigu 100 Kč / pojazd po r.p.1955 a kierowca mlodszy 60-ti lat + 4 osoby.
- uczestnictwo w wyścigu 100 Kč / pojazd po r.p.1955 a kierowca starszy 60-ti lat + 4 osoby.
- uczestnictwo w wyścigu 100 Kč / pojazd do r.p.1955 a kierowca mlodszy 60-ti lat + 4 osoby.
- uczestnictwo w wyścigu 100 Kč / pojazd do r.p.1955 a kierowca starszy 60-ti lat + 4 osoby.
- úczestnictwo w współzawodnictwie elegancja BEZPLATNIE / pojazd + 4 osoby.
- opłaty dla sprzedawców BEZPLATNIE / sam. osobowy á 2 osoby.
MOŻNOŚCI ZAKWATEROWANIA, Informacje na www.oldracing.cz lub www.ostrava.cz
□
CAMP
liczka sam. kampingowych.……..…liczba namiotów…………liczba osób……………..
Uwaga: Polecamy wczesną rezerwację.
Ogłaszam, ze nie bedą wymagane opłaty za wszystkie szkody na pojeździe powstałe w ramach
wyścigów oraz opłaty za szkody powstałe w ramach imprezy (włącznie z możliwym obrazeniem
kierowcy i współpasażerów) po organizatorach i równocześnie oświadczam, ze pojazd jest
ubezpieczony.
V………………………….dnia…………………….Podpis kierowcy…………………………………
Termin zakończenia zgloszeń jest 8.6.2012. Za przesłane zgłoszenia po terminie będzie pobrana opłata 10,- Kč.
Zgłoszenia prześlijcie na adres:
OLDRACING CLUB o.s., Ing. Tomáš Barták, Hornická 1270 / 4, 748 01 Hlučín, Czechy,
Tel.+420 595044444, FAX: +420 595044700, GSM: +420 603857857, E-mail: [email protected]