WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA KWALIFIKACYJNE KURSY ZAWODOWE

Zespół Szkół Górniczych w Łęcznej
ul. Bogdanowicza 9, 21–010 Łęczna
tel./fax. (081) 752-12-57
NIP- 505-00-89-619, REGON- 060433324
strona: www.zsg-leczna.pl
e-mail: [email protected]
WNIOSEK O PRZYJĘCIE
NA KWALIFIKACYJNE KURSY ZAWODOWE
(proszę zaznaczyć)
technik górnictwa podziemnego (311703):
 K1 Eksploatacja złóż podziemnych (M.11)
 K2 Organizacja i prowadzenie eksploatacji złóż podziemnych (M.39)
technik mechanik (311504):
 K1 Wykonywanie i naprawa elementów maszyn, urządzeń i narzędzi (M20)
 K2 Organizacja i nadzorowanie procesów produkcji maszyn i urządzeń (M44)
technik elektryk (311303):
 K1 Montaż i konserwacja maszyn i urządzeń elektrycznych (E.07)
 K2 Montaż i konserwacja instalacji elektrycznych (E.08)
 K3 Eksploatacja maszyn, urządzeń i instalacji elektrycznych (E.24)
technik przeróbki kopalin stałych (311706):
 K1 Prowadzenie procesu przeróbki kopalin stałych (M.35)
 K2 Organizacja procesu przeróbki kopalin stałych (M.36)
DANE OSOBOWE:
1. Nazwisko: …………..………………
Pierwsze imię: ………………….…..……. Drugie imię: ……….……………….
2. PESEL: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3. Obywatelstwo: ……………………….
4. Data i miejsce urodzenia: ……………….....................…
5. Adres zamieszkania: ..………………………………….…..…………………………………
……………………………………………………………………………………….….…….
6. Imię i nazwisko ojca/opiekuna: ……………………….………
7. Imię i nazwisko matki/opiekuna: ……………………….………
8. Nr telefonu kandydata/tki: …………………………
9. Adres e-mail kandydatka/tki: …………………………
10. Nr telefonu rodzica /stacjonarny/ inny: ………………………
Informacje dodatkowe (proszę właściwe zaznaczyć):
Posiadam wielodzietną rodzinę
Samotnie wychowuję dziecko
Jestem rodzicem dziecka niepełnosprawnego
Sprawuję opiekę nad osobą bliską* niepełnosprawną
*zgodnie z art. 115 § 1 KK z 1997 r. osoba bliska to: małżonek, wstępny, zstępny,
rodzeństwo, powinowaty w tej samej linii lub stopniu, osoba pozostająca w stosunku
przysposobienia oraz jej małżonek, a także osoba pozostająca we wspólnym pożyciu.
TAK 
TAK 
TAK 
TAK 
NIE 
NIE 
NIE 
NIE 
OŚWIADCZENIE
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
i kandydując na kwalifikacyjne kursy zawodowe oświadczam, że:
 nie posiadam żadnych kwalifikacji zawodowych
 posiadam kwalifikacje zawodowe
………………………………………
(czytelny podpis kandydata)
Załączniki (proszę właściwe zaznaczyć):
 Dokument potwierdzający posiadanie kwalifikacji zawodowych (wyłącznie w przypadku
zaznaczenia w ww. oświadczeniu : „posiadam kwalifikacje zawodowe”).
 Zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań lekarskich do podjęcia praktycznej nauki zawodu.
 Oryginał, odpis lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez dyrektora szkoły lub
notarialnie poświadczona kopia świadectwa ukończenia szkoły (ostatni etap kształcenia).
 Kopia dowodu osobistego.
Dokumenty dodatkowe:
 Oryginał, notarialnie poświadczona kopia, kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez
kandydata lub odpis/wyciąg z orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności:
dziecka kandydata, osoby bliskiej nad którą kandydat sprawuje opiekę.
 Oryginał, notarialnie poświadczona kopia, kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez
kandydata lub odpis/wyciąg z prawomocnego wyroku sądu rodzinnego orzekającego rozwód lub
separacje lub akt zgonu.
 Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata.
 Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka przez kandydata oraz niewychowywaniu
żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem albo oryginał, kopia poświadczona za zgodność
z oryginałem przez kandydata, notarialnie poświadczona kopia lub odpis/wyciąg z dokumentu
poświadczającego objęcie dziecka pieczą zastępczą.
Oświadczam, że wszystkie podane dane są zgodne z prawdą i stanem faktycznym.
Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dn. 29.08.1997r (Dz. U. Nr 133 poz. 883
z 1997r.) wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie, wykorzystywanie oraz przekazywanie moich
danych osobowych, w tym danych chronionych, przetwarzanych
w związku z nauką w Zespole Szkół Górniczych w Łęcznej.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1. administratorem zebranych danych jest Zespół Szkół Górniczych w Łęcznej,
ul. Bogdanowicza 9,
2. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Wyrażam zgodę na to, żeby moje dane osobowe:
1. były przetwarzane wyłącznie w celu związanym z rekrutacją i nauką w Szkole,
2. mogły zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji
zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością,
3. mogły być umieszczane na stronie internetowej szkoły i w gablotach szkoły.
Wyrażam zgodę na wykorzystywanie mojego wizerunku przez szkołę.
………………..……………….
(podpis kandydata)
Łęczna, dnia ……………………….
Pokwitowanie odbioru dokumentów
Kwituję odbiór złożonych do szkoły dokumentów. Powód ……………………...………………
Łęczna, dnia……………………….
…………………….………
(czytelny podpis osoby odbierającej dokumenty)