formularz-zgloszeniowy-imprezy-pokrec-ze-szprychami-w

— FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY —
imię i nazwisko:
_________________________________________ data urodzenia: ____—____—__________
adres zamieszkania:
_____________________________________________________________________________
Jako uczestnik imprezy Pokręć ze SZPRYCHAMI w sobotę oświadczam, iż:
organizator, wszystkie osoby z nim współpracujące, a także osoby związane z przeprowadzeniem i organizacją imprezy Pokręć
ze SZPRYCHAMI w sobotę nie ponoszą odpowiedzialności względem uczestników za szkody osobowe, rzeczowe i majątkowe,
które wystąpią przed, w trakcie lub po imprezie.
Jako uczestnik imprezy biorę udział w imprezie na własną odpowiedzialność.
Jako uczestnik imprezy ponoszę odpowiedzialność cywilną i prawną za wszystkie szkody wyrządzane z własnej winy.
Zdjęcia, nagrania filmowe oraz wywiady z moją osobą, a także wyniki z moimi danymi osobowymi mogą być wykorzystane
przez organizatora, przy czym wizerunek i dane te będą wykorzystane w materiałach promujących imprezę i wydarzenia
towarzyszące imprezie (prasa, radio, telewizja, Internet, materiały graficzne), również przy pomocy podmiotów trzecich, tj.
patroni medialni. Uczestnikom nie przysługuje wynagrodzenie z tytułu wykorzystania ich wizerunku, wypowiedzi i danych
osobowych.
Własnoręcznym podpisem oświadczam, że zapoznałem się z wszystkimi warunkami regulaminu i wypełniłem formularz
zgłoszeniowy zgodnie z prawdą i kompletnie i oświadczam, że posiadam dobry stan zdrowia i nie posiadam przeciwskazań
lekarskich ani zdrowotnych do udziału w imprezie. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez
Toruński Klub Triathlonowy zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133,
poz.883). Podane dane są prawdziwe, i że znane mu są przepisy art. 233 Kodeksu Karnego o odpowiedzialności karnej za
podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.
miejscowość, data: Toruń, _____._____.2016
własnoręczny podpis: ______________________________________
— FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY —
imię i nazwisko:
_________________________________________ data urodzenia: ____—____—__________
adres zamieszkania:
_____________________________________________________________________________
Jako uczestnik imprezy Pokręć ze SZPRYCHAMI w sobotę oświadczam, iż:
organizator, wszystkie osoby z nim współpracujące, a także osoby związane z przeprowadzeniem i organizacją imprezy Pokręć
ze SZPRYCHAMI w sobotę nie ponoszą odpowiedzialności względem uczestników za szkody osobowe, rzeczowe i majątkowe,
które wystąpią przed, w trakcie lub po imprezie.
Jako uczestnik imprezy biorę udział w imprezie na własną odpowiedzialność.
Jako uczestnik imprezy ponoszę odpowiedzialność cywilną i prawną za wszystkie szkody wyrządzane z własnej winy.
Zdjęcia, nagrania filmowe oraz wywiady z moją osobą, a także wyniki z moimi danymi osobowymi mogą być wykorzystane
przez organizatora, przy czym wizerunek i dane te będą wykorzystane w materiałach promujących imprezę i wydarzenia
towarzyszące imprezie (prasa, radio, telewizja, Internet, materiały graficzne), również przy pomocy podmiotów trzecich, tj.
patroni medialni. Uczestnikom nie przysługuje wynagrodzenie z tytułu wykorzystania ich wizerunku, wypowiedzi i danych
osobowych.
Własnoręcznym podpisem oświadczam, że zapoznałem się z wszystkimi warunkami regulaminu i wypełniłem formularz
zgłoszeniowy zgodnie z prawdą i kompletnie i oświadczam, że posiadam dobry stan zdrowia i nie posiadam przeciwskazań
lekarskich ani zdrowotnych do udziału w imprezie. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez
Toruński Klub Triathlonowy zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133,
poz.883). Podane dane są prawdziwe, i że znane mu są przepisy art. 233 Kodeksu Karnego o odpowiedzialności karnej za
podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.
miejscowość, data: Toruń, _____._____.2016
własnoręczny podpis: ______________________________________