dr hab. Magdalena Wilk-Frańczuk prof. ZPSB

Recenzja pracy doktorskiej lek. Marioli Wodzińskiej
pt. „Występowanie zakażeń układu moczowego a funkcjonowanie fizyczne
u osób po udarze mózgu”
Przedstawiona mi do oceny praca liczy 98 stron maszynopisu i ma
układ typowy dla tego rodzaju opracowań. Rozpoczyna się Spisem treści oraz
Indeksem skrótów używanych w tekście. Zawiera kolejno 13 rozdziałów.
Pierwszym z nich jest 1. Wstęp (20 stron maszynopisu), w którym omówione
zostały w poszczególnych podrozdziałach zagadnienia dotyczące udaru
mózgu. 1.1. Udar mózgu problemem zdrowia publicznego - podkreślono
tutaj, że udar mózgu jest drugą, co do częstości występowania, przyczyną
zgonów na świecie po chorobie niedokrwiennej serca. Ze względu na dużą
zapadalność,
zróżnicowaną
etiopatogenezę,
skutki
zdrowotne,
w
tym
inwalidztwo oraz wysokie koszty leczenia, jak podkreśla Autorka, jest także
jednym z najpoważniejszych problemów zdrowia publicznego. W podrozdziale
tym omówione zostały dane epidemiologiczne, wartości wskaźnika DALY,
założenia Narodowego Programu Zdrowia w Polsce na lata 2007-2015.
Przedstawione zostały też koszty leczenia szpitalnego chorych po udarze
mózgu
wydatkowane
przez
NFZ,
w
tym
rehabilitacji
neurologicznej
poudarowej, na kwotę 159 milionów złotych oraz koszty absencji w pracy
w związku z chorobami naczyń mózgu na 680 milionów złotych. Omówiono
też jedno z częstszych powikłań u chorych po udarach mózgu jakim jest
zakażenie układu moczowego (ZUM). Na końcu przedstawione zostały
wytyczne dotyczące leczenia i profilaktyki udaru mózgu. 1.2. Udar mózgudefinicja, czynniki ryzyka i epidemiologia – w tym podrozdziale Autorka
podkreśla, że obraz kliniczny udaru jest nieco różny u każdego chorego, ale
są jednak wspólne objawy, takie jak: deficyty neurologiczne i ogniskowe lub
globalny charakter zaburzeń mózgowych. Następnie przedstawione zostały
czynniki ryzyka udaru modyfikowalne i niemodyfikowalne, a dalej dane
epidemiologiczne ze szczególnym uwzględnieniem śmiertelności. Dane te
1
przedstawiono dodatkowo na 7 rycinach uzupełniających tekst. Podane dane
mówią o zmniejszonej w latach 2004 - 2010 śmiertelności u chorych
z udarem niedokrwiennym przy niewielkim wzroście udarów krwotocznych
w
tym
okresie
Postępowania
czasu.
w
Naczyniowych
Udarze
Polskiego
Podane
tu
Mózgu
zostały
między
przedstawione
Towarzystwa
innymi
przez
Neurologicznego
Wytyczne
Sekcję
Chorób
(SCN
PTN).
Podkreślono, że skuteczna rehabilitacja u tych pacjentów zmniejsza ryzyko
zgonu
i
ciężkiej
niepełnosprawności.
Kolejny
podrozdział
to
1.3.
Upośledzenie funkcjonowania fizycznego i niepełnosprawność w następstwie
udaru mózgu. Przedstawiona została tu Międzynarodowa Klasyfikacja
Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia oraz dane GUS z 2004 roku
dotyczące pacjentów po udarze mózgu. W podrozdziale 1.4. Rehabilitacja
w poprawie funkcjonowania fizycznego pacjentów po udarze mózgu omówiono pokrótce zasady i elementy postępowania rehabilitacyjnego po
udarze mózgu, w tym zasady tzw. Deklaracji Helsingborskiej z 1995 roku i jej
aktualizację
z
2006
roku,
a
także
rolę
zjawisk
neurobiologicznych
w przywracaniu dawnego stanu zaburzonych czynności. Kolejno omówione
zostały zasady postępowania zgodnie z wytycznymi NFZ dla rehabilitacji
stacjonarnej neurologicznej i po jej zakończeniu. 1.5. Zakażenia jako
powikłania udaru mózgu - powikłania ogólnoustrojowe udaru mózgu
przedstawione zostały w tabeli 1. (wg A. Kwolka), a wśród tych które
wpływają na jakość życia wymienione zostało między innymi ZUM. Na rozwój
zakażeń, co zostało zaznaczone, może wpływać stosowana immunosupresja
poudarowa. Podano tutaj także podział ZUM związanych z opieką szpitalną
ustalony przez ekspertów Europejskiego Centrum Zapobiegania i Kontroli
Chorób, którym posłużono się w pracy. 1.6. Czynniki ułatwiające rozwój
ZUM - obok czynników ogólnych ryzyka wystąpienia zakażeń u pacjentów
hospitalizowanych, wymienione zostały czynniki specyficzne dla chorych po
udarze, a mianowicie immunosupresja poudarowa, dysfunkcja pęcherza
moczowego,
afazja,
zaburzenia
świadomości
oraz
obecność
cewnika
w pęcherzu moczowym (czynniki te przedstawiono na rycinie 10). Na końcu
przedstawiono wpływ zakażeń na funkcjonowanie fizyczne pacjentów. 1.7.
ZUM a funkcjonowanie fizyczne u pacjentów po udarze mózgu – w tym
2
podrozdziale Autorka podaje wyniki badań nad wpływem zakażeń układu
moczowego na funkcjonowanie fizyczne, są one rozbieżne. Stąd wydaje się
celowe przeprowadzenie dalszych badań w tym zakresie.
Sposób przedstawienia omawianych we Wstępie zagadnień poprawny,
zwięzły, a zarazem wyczerpujący, stanowi dobre uzasadnienie planowanych
w pracy badań.
Drugi rozdział to 2. Cel pracy - głównym celem pracy była ocena zależności
pomiędzy występowaniem ZUM a funkcjonowaniem fizycznym oraz pomiędzy
występowaniem ZUM a wynikami rehabilitacji u osób po udarze mózgu.
Przyjęto następujące cele szczegółowe:
1) ocena
zależności
pomiędzy
występowaniem
ZUM
a
poziomem
funkcjonowania fizycznego pacjentów przy przyjęciu oraz przy wypisie
ze stacjonarnego oddziału rehabilitacji neurologicznej;
2) ocena dynamiki zmiany funkcjonowania fizycznego w zależności od
występowania ZUM u pacjentów biorących udział w stacjonarnej
rehabilitacji neurologicznej.
Ponadto wyznaczono następujące cele dodatkowe:
1) ocena częstości występowania ZUM u pacjentów po udarze mózgu;
2) określenie związku pomiędzy występowaniem ZUM a czynnikami
społeczno-demograficznymi
(wiek,
płeć,
wykształcenie,
fakt
współmieszkania z rodziną lub bliskimi) oraz klinicznymi (czas od
wystąpienia udaru mózgu, liczba przebytych udarów mózgu, strona
udaru
mózgu,
występowanie
otępienia,
występowanie
depresji,
współistniejące schorzenia takie jak nadciśnienie tętnicze i cukrzyca
oraz przewlekłe utrzymywanie cewnika w pęcherzu moczowym).
Przedstawiony Cel pracy właściwie sformułowany, interesujący, ambitny,
mający obok znaczenia poznawczego, także znaczenie praktyczne.
Rozdział trzeci – 3. Metody 3.1. Rodzaj badania - przeprowadzono badania
obserwacyjne typu kliniczno-kontrolnego z naturalnym doborem badanych
grup według występowania ZUM.
3
3.2. Badana próba - Badaniami objęto wszystkich pacjentów (n=415 osób)
po
przebytym
udarze
mózgu
leczonych
w
Oddziale
Rehabilitacji
Neurologicznej ORNR „Krzeszowice” w Krzeszowicach w okresie trzech lat od
01.01.2012 do 31.12.2014 roku. Pacjentów podzielono na dwie grupy.
I grupę stanowili pacjenci usprawniani w ramach RNW, tj. chorzy przyjęci do
30 dni od wypisu z oddziału, w którym przebywali (oddział udarowy). II grupę
stanowili pacjenci rehabilitowani w ramach RNP w okresie późniejszym
tj. powyżej 30 dni od wypisu z oddziału udarowego.
Założono następujące kryteria wykluczenia: 1) demencja uniemożliwiająca
aktywny i świadomy proces usprawniania, 2) przerwanie rehabilitacji
z powodu powikłań zdrowotnych, związane z wypisem pacjenta z oddziału
rehabilitacji, 3) brak potwierdzenia występowania udaru mózgu według
kryteriów WHO.
Następnie podane zostały 3.3. Metody zbierania danych (załącznik nr 1)
potwierdzające rozpoznanie udaru mózgu, objawowe i bezobjawowe ZUM wg
przedstawionych kryteriów. Za osoby, u których występowało ZUM uznano
tylko te, które miały objawowe zakażenie układu moczowego. Kolejno
przedstawiono sposób oceny klinicznej charakterystyki udaru mózgu, afazji,
funkcjonowanie fizyczne wg 20 punktowej skali Barthel i zmodyfikowanej 5
stopniowej skali Rankina, kolejno na podstawie dostępnej dokumentacji
stwierdzano nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, depresję oraz odnotowywano
dane
dotyczące
pozycji
społeczno-demograficznej.
Na
zakończenie
przedstawiono szczegółowo 3.4. Metody analizy statystycznej (we wszystkich
analizach przyjęto poziom istotności α=0,05) oraz 3.5. Aspekty etyczne dotyczące informacji o uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej UJ na
przeprowadzenie badań.
Całość tego rozdziału poprawna, aczkolwiek lepiej byłoby go zatytułować
Materiał i Metody. Przedstawiony sposób przeprowadzania badań jest
właściwy umożliwia ich powtórzenie przez innych badaczy.
4. Wyniki (obejmują 22 strony) 4.1. Charakterystyka badanej grupy - do
badań zakwalifikowano ostatecznie 400 pacjentów (15 wykluczono z powodu
przerwania rehabilitacji), w wieku od 32 do 92 lat, w tym 154 kobiety i 246
4
mężczyzn. Średnia wieku badanych wyniosła 67,3 lata (SD=11,3). W tabeli 3
przedstawiono charakterystykę badanej grupy z uwzględnieniem ZUM.
Pacjenci po pierwszym udarze stanowili 86% badanych, pozostali mieli drugi
lub kolejny udar w wywiadzie. Udar mózgu niedokrwienny wystąpił u 86,7%,
pozostali pacjenci mieli udar mózgu krwotoczny. U nieco ponad połowy
pacjentów stwierdzono udar mózgu po stronie lewej (50,7%). Większość
pacjentów trafiła do oddziału przed upływem 30 dni (67,5%). Afazję
stwierdzono u 20,5%, nadciśnienie tętnicze aż u 77,7%, zaś cukrzycę
u 28,5%, otępienie stwierdzono u 42,2% (dane dotyczyły 365 osób), depresję
u 44% (z liczby 366 pacjentów). Utrzymania cewnika w pęcherzu moczowym
powyżej 7 dni wymagało 7,5% uczestników badania. ZUM rozpoznano
u
37,5% badanych. Mediana czasu pobytu dla całej grupy w szpitalu
wynosiła 41 dni, zaś w grupie RNW 58 dni, a w grupie RNP 39,5 dni.
4.2. Występowanie ZUM w zależności od czynników socjo-demograficznych
i klinicznych - Występowanie ZUM było istotnie związane z wiekiem, płcią
i rodzajem udaru mózgu, czasem od udaru, depresją i obecnością cewnika.
ZUM występowało częściej u osób powyżej 65 roku życia (45,3%), u kobiet
(53,9%), po udarze krwotocznym (54,7%), po udarze niedokrwiennym
(33,9%). Pacjenci przyjęci do oddziału w czasie krótszym niż 30 dni mieli
istotnie częściej ZUM (44,8%), zaś powyżej 30 dni (22,3%). ZUM występowało
częściej u osób z depresją (42,9%) w porównaniu do osób, u których nie
zdiagnozowano depresji (30,7%). U prawie wszystkich pacjentów z cewnikiem
stwierdzono infekcję układu moczowego (96,7%) w porównaniu do pacjentów
bez cewnika (32,7%). Bez wpływu na ZUM były inne badane dane, takie jak:
wykształcenie,
zamieszkanie,
lokalizacja
i
liczba
przebytych
udarów,
występowanie nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, afazji i otępienia. Kolejno
przedstawione zostały wyniki ilorazu szans z 95% przedziałem ufności dla
zależności
pomiędzy
cechami
socjo-demograficznymi
i
klinicznymi
a występowaniem ZUM (dane te przedstawiono w tabeli 4 na stronie 42).
4.3. Funkcjonowanie fizyczne badanej grupy przy przyjęciu i przy wypisie
z oddziału rehabilitacji neurologicznej - U 50% badanych przy przyjęciu
stwierdzono bardzo ciężką lub ciężką niepełnosprawność wg skali Barthel,
zaś przy wypisie poprawę (mediana 17 vs 10), podobny wynik był w skali
5
Rankina (poprawa z 4 na 3 stopień). Dane te zebrano w tabelach 5,6,7
i przedstawiono graficznie na rycinach 12,13,14,15. 4.4. Ocena zależności
pomiędzy czynnikami socjo-demograficznymi i klinicznymi a funkcjonowaniem fizycznym - Uzyskane dane dotyczące oceny w skali Barthel i skali
Rankina przedstawione zostały w tabelach 8 i 9. 4.5. Ocena zależności
pomiędzy występowaniem ZUM a funkcjonowaniem fizycznym - Dane te
przedstawiono graficznie na rycinach 16,17,18 i w tabeli 10. Pacjenci z ZUM
mieli gorsze wyniki niż bez ZUM w ocenianych skalach. 4.6. Ocena zmiany
funkcjonowania
fizycznego
w
czasie
hospitalizacji
w
zależności
od
występowania ZUM - Przedstawione zostały tu wyniki badań w obu grupach,
w obu wystąpiła poprawa w funkcjonowaniu fizycznym po leczeniu. Dane
szczegółowe zebrano w tabeli 11-16 i przedstawiono graficznie na rycinach
19 i 20. Analiza wrażliwości. Dodatkowo została wykonana analiza, w której
sprawdzono zależności pomiędzy występowaniem ZUM a funkcjonowaniem
fizycznych po wykluczeniu 30 pacjentów z cewnikiem założonym do pęcherza
moczowego (7% badanej grupy). Wyniki oceny badanej grupy nie uległy
istotnym zmianom.
Przedstawione wyniki odpowiadają założonemu celowi badań, są prawidłowo
przedstawione według poruszanych zagadnień. Zapoznanie się z nimi ułatwia
15 czytelnych tabel i graficznie 10 rycin.
Rozdział 5. Dyskusja (7 stron maszynopisu) - jest wartościową częścią
przedstawionej pracy. Po krótkim omówieniu założonego celu badań, Autorka
przechodzi do omówienia ograniczeń w interpretacji wyników, które jednak
nie rzutowały na możliwość pełnej oceny przebiegu leczenia rehabilitacyjnego
pacjentów i stanu ich aktywności fizycznej przed i po okresie hospitalizacji.
Kolejnym poruszonym zagadnieniem były Zalety badania, do których
zaliczono dużą grupę badanych (415) osób, co było istotne dla analizy
statystycznej
i
reprezentatywności
badanej
grupy
oraz
możliwość
zastosowania dwóch różnych skal oceny ogólnego stanu pacjentów w trakcie
hospitalizacji. Istotnym elementem w Dyskusji jest porównanie wyników
badania własnego z wynikami innych badań. Szczegółowo zebrane to zostało
w dołączonej tabeli 17, gdzie porównano wyniki 17 autorów z wynikami
6
własnymi
Autorki.
Dotyczyły
one
częstości
ZUM
po
udarze
mózgu
i stwierdzonych czynników związanych z ZUM w innych badaniach. Dane te
są zgodne zasadniczo w większości z przedstawionymi wynikami własnymi.
Aczkolwiek, niektórzy autorzy nie stwierdzili żadnego wpływu ZUM na
ograniczenie funkcjonowania fizycznego (Vargas i wsp.), do podobnego
wniosku
doszli
stwierdzając
Kammersgaard
jedynie
w
i
wsp.
przypadku
w
badaniu
ZUM
1156
pacjentów,
konieczność
wydłużenia
hospitalizacji, takie same obserwacje mieli Ovbiagele i wsp. z USA oraz Scott
i wsp. Autorka zauważa, że problem ZUM jest nadal obiektem dyskusji,
świadczyć o tym może wymiana poglądów, która w 2006 roku miała miejsce
na łamach czasopisma Stroke, a zakończyła się podsumowaniem, iż należy
kontynuować
na
ten
odpowiedniej
wczesnej
temat
badania
profilaktyki
nie
ZUM
zaniedbując
podczas
prowadzenia
hospitalizacji.
Na
zakończenie Autorka pisze, że prezentowane wyniki mogą być różne
u pacjentów rehabilitowanych w warunkach ambulatoryjnych.
Całość Dyskusji uzasadniająca trafnie wybór tematyki badań, spójna, oparta
o właściwie cytowane aktualne piśmiennictwo i porównanie własnych
wyników
z
wynikami
innych
autorów.
Dyskusja
wykazała
dobre
przygotowanie do prowadzenia badań naukowych przez Autorkę i jej
samodzielność. Jest to wartościowa część pracy.
6. Wnioski- Na podstawie przeprowadzonych wyników Autorka przedstawiła
następujące wnioski:
1. ZUM
są
częstym
powikłaniem
u
pacjentów
skierowanych
na
stacjonarną rehabilitację neurologiczną i występują u około 1/3
pacjentów.
2. ZUM częściej występują u kobiet i osób starszych, a ponadto związane
są z czynnikami klinicznymi, takimi jak: przebycie udaru krwotocznego
mózgu, prawostronna lokalizacja udaru mózgu, współwystępowanie
cukrzycy.
ZUM
stwierdzono
częściej
u
osób,
które
rozpoczęły
rehabilitację neurologiczną stacjonarną przed upływem 30 dni od
zakończenia hospitalizacji po udarze mózgu i występowały niemal
7
u wszystkich (97%) pacjentów z cewnikiem założonym na stałe do
pęcherza moczowego.
3. Nie wykazano istotnej zależności pomiędzy występowaniem ZUM
a
liczbą
przebytych
udarów
mózgu,
występowaniem
afazji,
występowaniem depresji i występowaniem otępienia, nadciśnienia
tętniczego
oraz
współzamieszkiwaniem
z
rodziną
lub
bliskimi
krewnymi.
4. W porównaniu do pacjentów bez ZUM, pacjenci z ZUM mieli obniżone
funkcjonowanie fizyczne w czasie przyjęcia i w czasie wypisu
z oddziału stacjonarnej rehabilitacji neurologicznej.
5. Występowanie różnic w funkcjonowaniu fizycznym przy wypisie
odzwierciedlało różnice w stanie wyjściowym, gdyż występowanie ZUM
nie miało związku z funkcjonowaniem fizycznym przy wypisie po
uwzględnieniu
wpływu
stanu
wyjściowego
i
innych
czynników
zakłócających, jednak u pacjentów z ZUM stwierdzano bardziej
dynamiczną poprawę funkcjonowania fizycznego w czasie stacjonarnej
rehabilitacji neurologicznej.
Wszystkie przedstawione Wnioski zostały jasno sformułowane, wypływają
z przeprowadzonych badań i odpowiadają założonemu Celowi pracy. Wnioski
mają
dużą
wartość
poznawczą,
a
także
znaczenie
praktyczne
w kompleksowej rehabilitacji pacjentów po udarze mózgu.
Pracę kończoną rozdziały: 7. Piśmiennictwo - obejmujące 62 pozycje
aktualnej literatury obcej i polskiej związanej tematycznie z pracą; 8. Spis
tabel (17 tabel); 9. Spis rycin (20 rycin); 10. Spis załączników (11
załączników); 11. Streszczenie (3 strony maszynopisu); 12. Summary (2
strony maszynopisu); 13. Załączniki (12 stron).
Przedstawiona mi do recenzji praca jest oryginalnym dziełem Autorki.
W pracy poruszono ważny problem współistnienia zakażeń dróg moczowych
i ich wpływu na ogólny stan fizyczny chorych podczas rehabilitacji pacjentów
po przebytym udarze mózgu. Praca napisana poprawnie językowo, staranna
edytorsko, spełnia wszystkie wymogi stawiane pracom doktorskim na
8
stopień doktora nauk medycznych (art.13 ust.1 Ustawy z dnia 14.03.2003r.
o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz stopniach i tytule w zakresie
sztuki; Dz.U. 2003 nr 65 poz. 595 z późniejszymi zm.), porusza aktualną
tematykę prowadzonych w wielu ośrodkach badań, wyniki badań mają
znaczenie zarówno poznawcze jak i praktyczne. Pracę oceniam jako bardzo
dobrą. Nieliczne uwagi poczynione w tekście nie mają wpływu na jej wartość
merytoryczną.
Mając powyższe na uwadze pozwalam sobie przedstawić Wysokiej
Radzie Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium
Medicum wniosek o dopuszczenie lek. Marioli Wodzińskiej do dalszych
etapów przewodu doktorskiego.
Szczecin, dnia 21 lipca 2016 roku
dr hab. Magdalena Wilk-Frańczuk prof. ZPSB
9