Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia

Załącznik nr 3 do SIWZ
Zp 2130-21/12
…………………………
(pieczęć wykonawcy)
WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ
W WYKONANIU ZAMÓWIENIA
Ja (My), niżej podpisany (ni)…………………………………………………………
działając w imieniu i na rzecz:
………………………………………………………………………………….………………
(pełna nazwa wykonawcy)
………………………………………………………………………………….………………
(adres siedziby wykonawcy)
odpowiadając na publiczne ogłoszenie o zamówieniu i w nawiązaniu do Specyfikacji
Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) w postępowaniu o zamówienie publiczne
na "Wykonanie instalacji klimatyzacji na IV piętrze budynku Sądu Apelacyjnego
w Lublinie” składamy następujące oświadczenie:
Lp.
Imię i
nazwisko
Kwalifikacje
zawodowe
Doświadczenie
Wykształcenie
Zakres
wykonywanych
czynności
Informacja
o podstawie
dysponowania
osobą
(dysponuję
lub będę
dysponować***)
1*
2**
*Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia – co najmniej jedna osoba posiadająca
co najmniej 2 letnie doświadczenie zawodowe w roli kierownika budowy lub robót posiadająca uprawnienia
budowlane w specjalności sanitarnej w zakresie niniejszej umowy, zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994r.
Prawo budowlane (tj. Dz. U. z 2010 r., Nr 243, poz. 1623 ze zm.) oraz rozporządzeniem Ministra Transportu
i Budownictwa z dnia 28 kwietnia 2006 r. w sprawie samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie
(Dz. U. z 2006 r., Nr 83, poz. 578 ze zm.), albo odpowiadające im ważne uprawnienia budowlane, które
zostały wydane na podstawie wcześniej obowiązujących przepisów. Zamawiający, określając wymogi
dla każdej osoby w zakresie posiadanych uprawnień budowlanych, dopuszcza odpowiadające im uprawnienia
budowlane wydane obywatelom państw Europejskiego Obszaru Gospodarczego oraz Konfederacji
Szwajcarskiej, z zastrzeżeniem art. 12a oraz innych przepisów ustawy Prawo Budowlane (tj. Dz. U. z 2010 r.,
Nr 243, poz.1623 ze zm.) oraz ustawy o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych nabytych w państwach
członkowskich Unii Europejskiej (Dz. U z 2008 r., Nr 63, poz. 394).
**Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia – co najmniej jedna osoba posiadająca
co najmniej 2 letnie doświadczenie zawodowe w roli kierownika budowy lub robót posiadająca uprawnienia
budowlane w specjalności elektrycznej w zakresie niniejszej umowy, zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994r.
Prawo budowlane (tj. Dz. U. z 2010 r., Nr 243, poz. 1623 ze zm.) oraz rozporządzeniem Ministra Transportu
i Budownictwa z dnia 28 kwietnia 2006 r. w sprawie samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie
(Dz. U. z 2006 r., Nr 83, poz. 578 ze zm.), albo odpowiadające im ważne uprawnienia budowlane, które
zostały wydane na podstawie wcześniej obowiązujących przepisów. Zamawiający, określając wymogi
dla każdej osoby w zakresie posiadanych uprawnień budowlanych, dopuszcza odpowiadające im uprawnienia
budowlane wydane obywatelom państw Europejskiego Obszaru Gospodarczego oraz Konfederacji
Szwajcarskiej, z zastrzeżeniem art. 12a oraz innych przepisów ustawy Prawo Budowlane (tj. Dz. U. z 2010 r.,
Nr 243, poz.1623 ze zm.) oraz ustawy o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych nabytych w państwach
członkowskich Unii Europejskiej (Dz. U z 2008 r., Nr 63, poz. 394).
***W przypadku, gdy Wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu oraz osobach zdolnych do wykonania
zamówienia przedkłada pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania Wykonawcy do dyspozycji
niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia, niezależnie od charakteru
prawnego łączących go z nim stosunków.
………………………, dnia………………..……………..………………………………………………
(Podpis osoby uprawnionej lub osób uprawnionych do reprezentowania
Wykonawcy w dokumentach rejestrowych lub we właściwym upoważnieniu)