P o w i a t o w y I n s p e k t o r a t

Miejsce na pieczęć Urzędu
_____________________________
miejscowość i data
WNIOSEK O ZAREJESTROWANIE DZIENNIKA BUDOWY
Wydział Architektury i Budownictwa
Starostwa Powiatowego w Trzebnicy
ul. Leśna 1, 55-100 Trzebnica
wypełnia pracownik
DZ. BUDOWY NR
Z DNIA
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
tel.:_____________________________
A DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji/pieczęć:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Miejscowość:
_____________________________________________________
Ulica*/Plac*
______________________________________________
Kod pocztowy:
_________________________
Nr domu:
Nr lokalu:
_______ _______
B DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji/pieczęć:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Miejscowość:
_____________________________________________________
Ulica*/Plac*
______________________________________________
Kod pocztowy
_________________________
Nr domu:
Nr lokalu:
_______ _______
Na podstawie art. 45 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 1409 ze zm)
Wnoszę o zarejestrowanie dziennika budowy TOM ..................dla inwestycji realizowanej na
podstawie pozwolenia na budowę / rozbiórkę / zgłoszenia budowy*
NR ....................................z dnia ................................ na:
C DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTYCJI**
Nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu bądź robót budowlanych
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Miejscowość inwestycji:
Nr działki*/ działek*:
Arkusz mapy:
Ulica*/Plac*
Nr domu:
Obręb:
Gmina
KWITUJĘ ODBIÓR DZIENNIKA BUDOWY
Nr lokalu:
...............................................................................
(DATA I CZYTELNY PODPIS)
* niepotrzebne skreślić
** w przypadku inwestycji liniowej należy podać nazwy ulic (maksymalnie 5) oraz dołączyć wykaz działek, przez które inwestycja przebiega
D
OPŁATA SKARBOWA
zwolnienie
(wypełnia wnioskodawca zaznaczając właściwe kwadraty
pola oznaczone kolorem szarym wypełnia pracownik)
załącznik
cz. IV pkt 9
kwota
pobrana
pełnomocnictwo
□
pełnomocnictwo dla małżonka, wstępnego, zstępnego,
rodzeństwa
ppkt 3
należna
dopłata
zweryfikowano
wysokość pobranej
opłaty
zwrot
17 zł
suma
podpis i pieczęć
potwierdzenie
nr pokwitowania
data
wpłaty
podpis i pieczęć
osoby przyjmującej
przyjęcia opłaty
Urząd Miejski w Trzebnicy
nr 73-9591-0004-2001-0000-4431-0107
dopłaty
Urząd Miejski w Trzebnicy
nr 73-9591-0004-2001-0000-4431-0107
wysokość opłaty zostanie zweryfikowana po opracowaniu dokumentu wg przepisów ustawy o opłacie skarbowej
z dnia 16 listopada 2006 r. (tekst jednolity Dz. U. z 2014 r. poz. 1628 ze zm.)
E
Do wniosku załączam:
Ilość
1.
kserokopię prawomocnej decyzji pozwolenia na budowę / zaświadczenie o braku sprzeciwu do
zgłoszenia budowy
2.
upoważnienie udzielone osobie działającej w imieniu inwestora*
3.
w przypadku gdy inwestor występuje o kolejny tom – poprzedni tom dziennika budowy do wglądu
4.
……………………………………………………………….
podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnione]
* niepotrzebne skreślić
** w przypadku inwestycji liniowej należy podać nazwy ulic (maksymalnie 5) oraz dołączyć wykaz działek, przez które inwestycja przebiega