Protokół odbioru usługi sprzątania w Aptece

Pieczątka
Załącznik Nr 16 do SIWZ, znak postępowania DA-ZP-252-95/15
Protokół odbioru usługi sprzątania w Aptece
Miesiąc…………..................………/20…...
Lp.
I
Zakres
Obsada osobowa
1. liczba osób
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
R
II. Zabezpieczenie w środki czystościowe i preparaty dezynfekcyjne
1.
2.
detergenty, środki
czyszczące
ścierki
3.
nakładki
4.
ręczniki papierowe
5.
papier toaletowy
6.
worki (kolorystyka)
7.
preparaty dezynfekcyjne
III. Realizacja czynności wykonywanych przez personel pomocniczy
1.
Pomieszczenia medyczne z wyposażeniem
a.
b.
Magazyn Produktów
leczniczych,wyrobów
medycznych,
Pom.zmywalni,fasowni,
ekspedycji,
Boks aseptyczny
c.
Pom. recepturowe
d.
sanitariaty
e.
pozostałe
f.
korytarz
g.
2.
odpady
Pomieszczenia administracyjne
Pom. z wyposażeniem
a.
Pokoje/sanitariaty
b.
odpady
IV.
Interwencja
V
Podpis
Legenda /symbole:
„+”
„-”
„R”
„N”
-
prawidłowa usługa
uwagi do jakości wykonanej usługi
nie wykonana usługa.
nie dotyczy
„ I „ - Interwencja (opis sytuacji w Karcie interwencji).
„ I +„ - Reakcja właściwa na zgłoszenie interwencji.
„ I - „ - Brak reakcji na zgłoszenie problemu.
…..........................................................................
Data i podpis osoby sporządzającej protokół
30
31
Pieczątka
Załącznik Nr 17 do SIWZ, znak postępowania DA-ZP-252-95/15
Protokół odbioru usługi sprzątania w Sterylizatorni
Miesiąc...………..................…………/20….........
Lp.
Zakres
I Obsada osobowa
1
2
3
4
5
6
7
8
1.
Liczba osób
II
Zabezpieczenie w środki czystościowe i preparaty dezynfekcyjne
1
ręczniki papierowe
2
papier toaletowy
3
worki ( kolorystyka)
4
mydło w płynie
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
R
P
5
6
7
detergenty, środki
czyszczące
preparaty
dezynfekcyjne
Nakładki-mop
II.I Realizacja czynności wykonywanych przez personel pomocniczy
1
Pom.w strefie brudnej
2
Pom. w strefie czystej
3
Pom. w strefie sterylnej
4
korytarze
5
sanitariaty
6
odpady
IV
Pomieszczenia administracyjne
1
Pomieszczenie/a z
2
V
wyposażeniem
Odpady
Interwencja
VI
Podpis
Legenda /symbole:
„ + ” - prawidłowa usługa
„ - ” - uwagi do jakości wykonanej usługi
„ R ” - nie wykonana usługa.
„ I „ - Interwencja (opis sytuacji w Karcie interwencji).
„ I +„ - Reakcja właściwa na zgłoszenie interwencji.
„ I - „ - Brak reakcji na zgłoszenie problemu.
……………………………………………………
Data i podpis osoby sporządzającej protokół
31